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首頁 > 醫藥保健 > 認識中醫 > 臨床心得

益氣升陷法治療病毒性心肌炎的辨治要點


資料來源:張景岳中醫藥研究中心   所屬地區:中國大陸


  近年來,隨著對病毒性心肌炎(VMC)的病機認識不斷深入,總結出了許多臨床上用之有效的治法。筆者在臨床中觀察到大氣下陷證是VMC的常見證候,無論是急性期、慢性期、恢復期,該證都有不同程度的體現,立益氣升陷法以升陷湯加減,在治療VMC心功能不全、心律失常等方面都有顯著的療效。大氣下陷證是由名醫張錫純提出,首見於《醫學衷中參西錄》。氣短不足以息,胸中滿悶,心悸怔忡,神昏健忘,脈沈遲無力、關前尤甚、三伍不調,是張錫純所描述的大氣下陷證臨床常見徵象。但在VMC中大氣下陷證由於疾病的性質及其演變規律的不同,而有著自己的表現特點。在臨床辨證的過程中,筆者體會到,證候在人體上的表現常常因體質偏性差異、感邪的輕重、病程的長短而多種多樣,仔細詢問病情、抓主症、辨兼症、察舌脈是VMC大氣下陷證辨證診斷的關鍵。

一、抓主症
  證候的表現是由疾病根本矛盾所決定的,而證候所表現出的症狀、體征對疾病診斷的意義是不同的,主症是集中反應疾病資訊最充分的依據。在疾病的發生發展過程中,證候是動態的,證候的變化首先表現為主症的變化,因此,辨證必須從主症入手,掌握疾病的主要症狀對疾病的診斷是十分必要的。筆者在臨床研究中觀察到,氣短在大氣下陷證中出現的頻率最高,是其主症。辨氣短,當分虛實,實者氣鬱,虛者氣虛。張氏指出,方書謂氣郁者常太息,即呼吸之間,時出長氣一口,以暢其氣機也。大氣下陷者,胸中必覺短氣,故亦常太息以舒其氣,使臨床上有時難以鑒別。胸中墜脹、咽中拘急是大氣下陷證特徵性症狀,是辨證要點之一。本證病機為宗氣不足而陷於下,不能充於胸中,以致氣機升降不利,故其症以胸中墜脹、呼吸不利為主,自覺胸中窒悶,下墜感,咽部發緊,有氣息不通之感。患者常努力吸氣以求暫舒。雖由怒而發,卻呼吸以深吸氣為快,雖時欲噯氣卻無力噯出,其氣喜入不喜出,當為虛證,決非實證。臨床報導中以大歎氣為首發症狀或主要主訴的56例病人,經實驗室檢查有36例確診為病毒性心肌炎,以學齡期兒童為多,占總數的72%。氣短、咽中拘急下墜感與呼吸困難是相關聯的,呼吸困難是病毒性心肌炎心功不全最常見的症狀,是呼吸肌增加作功的外在表現,對病人而言,是指需增加呼吸力量的不舒服的感覺,通過增加呼吸的深度、頻率來緩解其不適。在臨床中,許多患者都將呼吸困難訴為“氣喘”、“拔氣”“喘不上來氣”“喉嚨發緊”等等。在VMC大氣下陷證的診斷中抓主症是其關鍵,由於氣陷證中胸中墜脹、咽中拘急是其特徵性症狀,具有很高的診斷意義,因此仔細詢問病人呼吸不利的感覺,並注意歎息與氣短的鑒別,以及患者的通俗用語與氣短、呼吸困難的相關性是必要的,這樣才能真正做到抓主症,準確診斷。

二、辨兼症
  在臨床工作中,疾病病機複雜, 兼雜症狀龐雜,常常符合多個證的診斷標準,令人無所適從。此時,要分辨症狀群中,病人主要痛苦是什麽?哪個是主症?病機主要矛盾是什麽?在病毒性心肌炎診斷成立、大氣下陷證辨證明確後,其他兼夾症亦有助於證候診斷並可在基礎方上,用藥物加減來平衡病機的矛盾,以平為期。大氣下陷證有其自身的演變規律,在VMC的發生、發展中,常兼夾熱毒、陰虛、血瘀、陽虛、痰濁等證。在大氣下陷證與其他常見證型的鑒別上,也應從兼症入手。以心脾兩虛證、心陰虛證為例,心脾兩虛型患者多以心悸、胸悶為主訴,而睡眠不實、多夢、納少、倦怠是其常有的伴隨症狀,也是最能體現脾弱、血虧的病機要點的臨床症狀,因此在抓主症的同時,睡眠與飲食的問診是心脾兩虛診斷的關鍵。在VMC中,心陰虛與快速型心律失常最密切相關,其臨床主訴以心悸、心煩、氣短為最多,少寐、五心煩熱、口乾便燥、舌紅脈數是常見的伴隨症及體征,故舌診、脈診的體察是心陰虛證診斷的關鍵。

三、無症之辨證
  臨床研究資料表明:部分病人無明顯的異常表現,這與相關文獻報導的結論一致。我們觀察的資料中近18%的患者無明顯症狀而僅有ECG變化而來就診,病人無所苦,卻存在穩定的病理特徵。因此說無症狀群及不典型患者群是有一定比例的。無症之辨證使傳統的診療方式不能有的放矢,應用中醫辨證與西醫辨病相結合的方法能彌補上述不足。筆者經過大量的臨床實踐,認為辨病在先、辨證在後的診療思路,並結合辨舌、辨脈、辨體質等多種辨證方法,能準確地辨明病性及病變趨勢。舌脈在VMC的辨證治療中是起決定性作用的,心開竅於舌,心在體為脈,舌脈在臟腑中與心關係最密切最直接,因此舌象脈象是心氣血盛衰最客觀的外在表現。如:舌淡紅或淡,苔白是氣虛證診斷最重要的指標,是使用益氣升陷法的指征之一。舌暗紅或紅、脈數是陰虛證的診斷指征,是氣虛類證與陰虛證的鑒別要點。脈診中,脈律不齊、三伍不調是宗氣不足,血脈不暢,心絡瘀阻的主要表現,治療上可益氣可活血,但治療用藥的孰輕孰重則需要結合其他症狀來判別。心電圖也是診斷依據之一,雖對證候的判別無重大意義。但我們的研究結果證實:益氣升陷法在治療該項指征時有良好的療效,在其治療機制中,抗心律失常是一個重要環節。故結合舌脈,將其辨證分型,是辨病與辨證結合的體現。臨床治療中,遇無明顯症狀者,應結合望形體、觀舌、驗脈、察體征來收集診斷資訊。若病人僅見形瘦面白氣怯或舌淡或脈弱或心電圖遺留穩定的心律不齊、期前收縮時,或者舌脈、體質特點不違背益氣法的禁忌時,皆可嘗試使用本法,由此可以看出益氣升陷法是一個集治證與治病於一體的有效治法。

〈曹洪欣/中國中醫藥報〉



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