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首頁 > 醫藥保健 > 認識中醫 > 臨床心得

腎病從風論治


資料來源:張景岳中醫藥研究中心   所屬地區:中國大陸


  腎病與風的關係,在《內經》中早有論述,以此理論為指導,臨床實踐中也有所應用,但有關腎病與風邪及其證治的內容,歷代醫家的經驗甚為豐富,有深入整理、引入臨床實用的必要。

一、風邪與腎病
1.病名有風﹕早在《內經》中就已經有了因風邪導致腎病的論述,就是表現為浮腫的風水病和腎風病。

2.風邪致病機理﹕風為百病之長,寒、濕、熱、毒等邪常依附於風侵入人體,損傷腎臟,導致腎病。

  風邪傷腎﹕肺衛主表,為人身之藩籬;腎者主水,主一身陰陽之氣,職司二便之開合。風邪襲表,衛陽被遏,循經脈入堙A損傷胃氣,開合失司,水濕泛溢,或封藏失職,精微失固,導致腎病水腫、蛋白尿、血尿。

  風熱傷腎﹕“足少陰之脈,從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本。”(《靈樞•經脈篇》)風熱上受,搏結咽喉,肺氣失於宣降,風熱循經內傷腎體,氣化不利,水濕泛溢,發為浮腫。內傷腎絡,導致血尿。損傷肝腎,風邪內外相合,致頭目眩暈。常見於急性腎炎或慢性腎炎急性發作。若風熱久居,耗散正氣,可導致腎病遷延不癒。

  風寒傷腎﹕風為陽邪,其性散上;寒為陰邪,其性斂降。風寒外束,肺氣不宣,水寒不散,移邪於腎,損傷腎陽,痹阻腎脈,導致腎病。邪重勢急,急性發病;邪輕病緩,風寒留戀,常在不知不覺中染病並慢性化。

  風寒挾濕傷腎﹕風寒挾濕入侵,困遏脾腎,脾失運化,水濕泛溢,腎陽不足,精微不固;或濕邪化熱,蘊結腎體,耗散腎陰,灼傷腎絡,也可導致腎病。常常進展緩慢,病情纏綿,難以速愈。風邪易傷,濕邪易留,濕久為痰血留為瘀,痰瘀交阻,久羈不散,腎臟萎縮。

  風毒傷腎﹕風毒侵入肌腠,蘊於局部,則化為瘡痍,擾於血脈,損傷脈絡,外發斑疹。若失于及時清解疏透,則風毒經血脈流入腎體,灼傷腎絡及膀胱,而為尿血,日久不愈。風毒損傷腎氣,氣化不利,水濕內聚,導致腎病水腫。常見於紫癜性腎炎、急性腎炎,或免疫性疾病誘發的腎病。

3.風邪致腎病特點

  先中於表﹕因風邪泛散,其性輕揚,故常中表,其病變大多在表。無論是急性腎炎,還是慢性腎炎急性發作,每遇風邪觸動而誘發,臨床往往有肺衛症狀,表現風熱、風寒、風濕、風毒之症為多。

  不獨中表﹕風邪襲腎的危害更在於堙A風邪可以入絡。在腎病中,不但風水、腎風之水腫與風邪有關,血尿、蛋白尿亦與風邪相關。這是因為反復感受風邪,或風熱相煽,或風濕兼夾,均可釀生濕熱,濕熱留戀,久蘊化熱,熱迫下焦,傷及血分,濕熱互結,血熱亢盛,由是損傷血絡,動血出血,形成血尿。風邪入堙A腎絡受損,風邪開泄,精微失固,可以形成蛋白尿,臨床見到尿中泡沫大量增多。

  風邪中表,這是疾病的初期,是風邪中人的一般規律;風邪中堙A可視為疾病的遷延、傳變。這種規律在腎病中也是如此。

  兼邪為患﹕風為百病之長、之始,但風邪很少單獨致病,風邪致病必依附親邪(寒、濕、燥、火)而發病,以風濕、風寒為多,而且由數邪相兼為患的。如現代臨床上類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等痹症所致的腎損害就是由風寒濕或風濕熱毒所致,久治不癒,漸損腎臟的。此外,《金匱要略》中桂枝芍藥知母湯所主的歷節亦是風邪兼濕為患的例證,其“腳腫如脫”的症狀及白朮的作用足資證明。

  內風擾腎﹕後世醫家根據“諸暴強直,皆屬於風”、“諸風掉眩皆屬於肝”的理論,將體內陽氣亢逆變動出現風性特點的多種病證稱之為“內風”。在腎病中可見到肝陽化風、陰虛風動、熱極生風、血虛生風等。在急性腎炎及慢性腎炎急性發作或伴有高血壓的病例,當風濕之邪侵入人體後,濕從熱化,濕熱蘊蒸致使肝腎陰虛,而出現頭目眩暈,失眠口幹,面色潮紅等陰虛陽亢之象,此時往往伴有不同程度的高血壓。在慢性腎炎高血壓型的陰虛風動及貧血的血虛生風之眩暈;慢性腎炎後期或尿毒癥期見到的眩暈、嘔吐、抽搐、震顫等均是肝風內動的表現。但內風之生,不獨因虛生風一端。前人雲﹕“濕過極,則反兼風化制之”。臨床上有些患者常因水濕內停而致肝失疏泄,氣血上逆,風痰上擾,實質為容量負荷型高血壓。

二、風邪辨證
1.面腫即風﹕臨床所見,外感風邪引發水腫時總是面部浮腫在先。即使外感症狀不明顯,若有面腫,即應在治療時不忘祛風,可以提高療效。

2.外感肺經症狀﹕肺主皮毛,風性開泄,衛表不固,風邪侵襲,肺氣失於宣肅,即顯鼻塞、咽痛、咳嗽、流涕等肺經症狀。臨床上往往見到一、二項肺經症狀即應在治療時注意祛風。若待肺經症狀顯見,往往腎病已重,難以見效。

3.尿沫多﹕在臨床上,腎炎蛋白尿的病人往往見到泡沫尿,一部分病人隨蛋白尿輕重而變化。因為風性開泄,精微外泄時兼風邪為患者尿中泡沫就多。故泡沫尿應視為有風邪的一個指征。

4.伴風濕症狀﹕在關節痛、痛風等病證所引起的腎損害時,盡管關節痛症狀可以不明顯,但因為其原發病痹症系由“風寒濕三氣合而為痹”,所以治療時祛風是一個不應忽視的原則。

5.肝風之狀﹕無論急、慢性腎炎或其他腎病,若發生高血壓時,症可見眩暈、目赤、頭痛等,中醫認為系肝風所致,實質為內風擾腎。

6.發於冬春﹕臨床往往冬春之際腎病發病率高,症狀加重多。冬季寒風凜冽,腎陽被遏;春季肝木偏旺,風邪易襲,故病發於冬春是受風感病的一個特徵。

三、治風常用方藥
  《金匱要略•痙濕暍病證脈證治第二》治風水有數方可資參考。
  防己黃耆湯﹕本證屬風水錶證不顯,水停較重,陽氣已虛,治以防己黃耆湯益氣固表、利水除濕。臨床應用時應分別加重補氣和行水的藥物。如黨參、淮山藥、薏苡仁和桑白皮、茯苓皮、車前子等方可奏效。

  越婢湯﹕本證屬風邪犯肺,鬱而化熱之風水兼熱象者,以越婢湯宣肺行水清熱。臨床上每以越婢加朮湯為主,加入浮萍、紫蘇、杏仁、前胡、葶藶、茯苓皮、陳皮、茅根等宣肺泄熱,宣通壅塞。如咽痛便秘,囊腫尿赤,可酌用升降散宣上泄下。風熱者易發於春令,風邪激動水氣,水聚氣壅,內夾鬱熱。有些病例因扁桃體炎、腮腺炎、麻疹、蕁麻疹等誘發,尚可參照溫病治法。

  麻黃附子湯﹕水病脈浮為風,治用杏子湯發汗乃癒。張仲景未提供方藥,但必是宣肺行水之劑。至於脈沈者當屬少陰腎陽不足者,宜用麻黃附子湯溫經宣肺行水。臨床上屬於風寒襲腎,寒水逗留,治宜溫腎散風寒,宣發腎中陽氣,麻黃附子湯似嫌單薄,而常以麻黃附子細辛湯為主方,佐以五苓、五皮及前胡、杏仁等宣肺運脾理氣行水之品。腰痛膝冷可酌用獨活寄生湯,咳喘甚者可配合小青龍湯分別化裁。風寒證以寒傷腎陽為特徵,此時以溫經散寒,鼓舞腎間動氣,激越其蒸發作用,俾風寒外撤,則寒水之邪自消。

  祛風濕藥品種甚多,臨床上治腎病、降蛋白尿效果較好,部分已開發的治腎中成藥(單味藥)往往屬於祛風濕類藥,如雷公藤、昆明山海棠、正清風痛寧片、火把花根片等,此類藥前景看好。

四、臨床體會
1.治風先治脾﹕脾為至陰,故其性靜,土可養化萬物,故其性兼。兼者,並也,俱也,主旺四時,統四臟、四肢而功多之意。其安靜寧謐之性正可侮制“善行數變”之風性。脾主衛,治脾可除風邪著附之源。脾主衛是指脾為五臟之衛護,實則人體之免疫機能生發於此,脾和則臟安,脾衰則衛亡。人體營衛氣血,皆以中焦脾胃為之源泉,脾和則散精,取汁化血,營運衛氣,營血於諸經,風邪無所滯容則自除。脾屬土,土生金,脾肺屬母子關系。治脾可生金平風,可絕其內外風性之相召。遵五行生克理論,培土可生金,風屬木,五臟為肝,臨床上治脾可達到治肺之效果,母強則子健,肺功肅降,可平風木之動數,絕截感召稽斂之源。治風先治脾,說明瞭扶正祛風的重要性。腎病臨床中往往通過玉屏風散和八珍湯等來治療因虛感冒和氣血虧虛的病證。所以,治風先治脾,意在治本,脾健本強,化濕、散精、主衛、運營,五臟、四末安和,而風無所附,則風自滅。

2.風氣通於肝﹕如腎病夾消化不良、腹脹、腹瀉等證,本是脾胃病症狀,但由於風為肝木之氣,本能克土,因此也認為與肝有關。另外,在某些腎性惡性高血壓,頭暈目眩、頭痛目赤,唇舌麻木,並在春季易發,此乃外風與內風相煽,或因春夏陽升之候,兼因平昔努勞憂思,以致五志氣火交並於上,肝膽內風鼓動盤旋;或是肝腎兩虛,脂液暗耗,內風挾陽動旋。治療上有兩點啟示﹕一是凡肝虛風邪外犯之證,須在補肝養血之時,酌加防風、桑葉、獨活、細辛、川芎、竹葉等品疏泄肝經風邪;至於肝臟氣血血甚所引起的筋脈拘急等證,亦由於肝經虛者易受風邪,故在補肝榮筋的方藥中加入疏風之品,每可提高療效。二是肝虛風動之證,應用“風淫於內,治以甘寒”理論,藥用天麥冬、沙參、天麻、白蒺藜、梨汁、蘆根汁、蔗漿、竹瀝、柿霜等。

3.治風先治血﹕治血有3層含義﹕一是涼血熱。在感受風熱、風毒時往往發病急驟,症狀嚴重,有血熱生風之說。如紫癜性腎炎、急進性腎炎等表現皮膚斑疹隱現、病情進展迅速。此時應以清熱涼血方能止“數變”之風,方如犀角地黃湯之類。二是補血虛。腎病晚期,特別是尿毒癥階段,患者表現皮膚乾燥,周身瘙癢,抓痕累累,這是血虛生風的表現。應補血虛才可熄風止癢。方用歸脾丸之屬。三是祛血瘀。風邪襲腎,久延入絡為瘀,常常兼有瘀血徵象,活血祛風是常用配伍。

4.扶正避風﹕預防為主歷來是中醫學的基本指導思想。對於風邪致病,主要靠保養正氣以預防,然而也必須主動避開風氣的傷害。另外,保持志意安寧清靜,摒棄雜念,則精氣內守,邪無以得犯。對於已得風病,也應早期治療。

文章來源﹕《中國中醫藥報》/孫 偉



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