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手法撬撥重定配合中藥治療跟骨骨折
資料來源：中國中醫藥信息雜誌
所屬地區：中國大陸
劉新軍、張振卿 平頂山市第二人民醫院，河南 平頂山 467000
1995年8月--2004年1月，筆者對56例跟骨關節內骨折行撬撥重定克氏針內固定，配合中藥內服、外用，指導功能鍛煉，取得較好療效，現總結報導如下。
1臨床資料
本組56例，其中雙側跟骨骨折10例，單側跟骨骨折46例，計66足跟骨。男性36例，女性20例，年齡最小18歲，最大60歲。受傷至入院時間lh~2d，多數在l2h內。致傷原因為高處墜落引起，均為閉合性跟骨骨折。根據Paley，分類法均為累及跟距關節的關節內骨折。其中A型l0足，B1型21足，B2型16足，C1型13足，C2型6足。
2治療方法
入院後即予金黃膏外敷，外襯棉花加壓包紮，內服活血止血、消腫止痛中藥(參三七、制大黃、桃仁、薏苡仁、牡丹皮、丹參、制川柏、三棱、莪朮、地鼈蟲、川牛膝、澤蘭、澤瀉、生甘草)，以防張力性水泡形成。其中有5例由於骨折嚴重出現張力性水泡，只能待水泡乾枯後(約2周)再行重定，其餘均在3~5d內跟部腫脹消減後行撬撥重定內外固定。
硬膜外麻醉後，取側臥位，患足在上，消毒、鋪巾，患足置於C型臂X線機上，在跟腱止點兩側平行插入二根斯氏針，針尖沿跟骨縱軸向前並略微偏向足底，達骨折斷端下方後，一手四指抓住二根斯氏針，拇指抵住足底部，另一手四指抓住前足中部，拇指亦抵住足底部，三點折頂，撬起塌陷的跟骨後距關節面的骨折片，恢復Bohler角至正常範圍。再于內外踝下方、跟骨的內外兩側用兩手掌根部對向擠壓，或用我院自製的夾棍夾擠，使跟骨外側壁膨突移位之骨折塊重定，糾正增寬的橫徑，在外踝下方放一指，使手指背面與外踝表面呈同一矢狀面，表示外側壁骨折已獲得良好重定。C型臂X線機透視證實跟骨外形正常後，由助手于跟健止點兩側斯氏針下方沿跟骨縱軸交叉鑽入2根克氏針(跟腱止點外側進針的克氏針指向足舟骨、內側進針的克氏針指向骰骨)以維持重定。將針尾彎成直角，截去多餘計尾，各切開皮膚約0.8cm，將針尾埋于皮下，各縫合1針。石膏固定於足蹠屈位，內外踝下方各加棉壓墊仔細塑形。術後內服活血化瘀、清熱解毒中藥(紫蘇梗、藿香梗、桃仁、薏苡仁、全當歸、玄參、丹參、大紅藤、半邊蓮、土鼈蟲、三棱、莪朮、生大黃、川牛膝、生甘草)。2周後拆線，指導足趾背伸、蹠屈功能鍛煉。4周拆除石膏，不負重進行踝關節蹠屈、背伸功能鍛煉，同時內服活血化瘀、續筋接骨中藥(黨參、丹參、全當歸、制續斷、骨碎補、制大黃、牛膝、土鼈蟲、煆自然銅、焦山楂、六神曲、炙甘草)，促進骨折癒合，第3煎加醋熏洗。8周後扶雙拐部分負重行走。12周後拔除2枚克氏針並棄拐行走，逐漸進行正常活動。
3治療結果
本組56例66足均獲得隨訪，隨訪時間9~48個月，平均24個月。按Maryland[3]足部評分系統評價術後功能:優(無疼痛，行走正常，恢復原來工作，評分為90~100分)49足；良(行走基本五常，可有輕微的行走痛，但恢復原來工作，評分為75~89分)14足；可(跟骨畸形複雜，足底有骨贅和足墊且損傷嚴重，有較明顯行走痛及輕微跛行，體力勞動者需改變工種，評分為50~74分)3足;差(＜50分)無病例，優良率為95.5%。所有患者術後足外形恢復良好，能穿普通鞋。
4討論
近10年以來，我院行手法撬撥重定內外固定，配合中藥治療跟骨關節內骨折，取得較好療效。術中不損傷軟組織，不剝離骨膜，骨折碎塊在相對完整的骨膜軟組織包裹下，充分保護骨折塊的血供，減少了對骨折癒合過程的干擾，重定後骨折容易癒合。
首先，撬撥重定塌陷的跟骨後距關節面，恢復Bohler角，糾正跟骨的短縮移位，恢復五常足弓。夾擠跟骨內外側，整複跟骨內外側壁膨突移位的骨塊，恢復跟骨的寬度，防止跟腓接觸，腓骨肌腱功能紊亂和腓骨肌腱滑脫等後遺症。值得一提的是，一定要先撬撥後，再兩側擠壓，才能將粉碎膨出的骨折塊嵌入由於撬撥增寬的關節部位的骨折間隙內，維持撬撥重定後的Bohler角，再加上2根交叉克氏針作相對固定，就能早期作踝關節伸屈功能鍛煉，關節面不再塌陷，Bohler角不再減小，有效地防止足弓塌陷及創傷性關節炎等後遺症。
配合中藥按骨折三期辨證外用和內服。骨折初期，手術治療前用金黃膏外敷，並內服活血止血、消腫止痛中藥，促進局部淤血消散吸收，使水腫消退，增加跟部皮膚血運，增強局部組織抵抗力，可以防止皮膚出現張力性水泡和血腫感染。術後第1天即服活血化瘀、清熱解毒中藥，促進跟部瘀血消散吸收，防止針眼感染。骨折後期內服活血化瘀、續筋接骨中藥，祛瘀生新、補腎壯骨，促進骨折癒合，同時第3煎加醋後局部熏洗，促進局部血液迴圈，有利於功能恢復。
近2年來，對於跟骨後距關節面或載距突關節面粉碎性骨折、塌陷嚴重的C2型骨折，行切開重定鋼板螺絲內固定，且重定後骨缺損處可以進行骨移植，填充並支撐，彌補該法治療跟骨骨折的不足。
(收稿日期：2004-05-28)
來源：《中國中醫藥資訊雜誌》2004年10月第11卷第10期
亞太中醫藥信息網 彙編 http://www.aptcm.com/
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