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首頁 > 專家論壇 > 中國中醫藥信息雜誌
慢性腎功能衰竭辨症規律探討
資料來源：中國中醫藥信息雜誌
所屬地區：中國大陸
姚源璋 片昌興
（南京中醫藥大學 南京 210029）
慢性腎功能衰竭（chronic renal failure. CRF）是由各種原因引起的腎實質損害所導致的水、電解質紊亂，酸鹼平衡失調及涉及多個器官功能紊亂的綜合症，治療較為困難。筆者認為，在西醫分期基礎上，若從氣血（陰）、水論治，比以陰陽、臟腑為綱論治更能準確把握CRF主要病機，現試論如下。
1 慢性腎功能衰竭代償期、失代償早期－病氣
病氣亦為氣病，是以氣虛為主要病機，進一步即為腎氣虛和脾氣虛。本階段主要臨床表現為乏力、夜尿增強、面色少華或腰膝酸軟，舌質淡，苔薄白，脈細緩或虛而無力。氣有推動、溫煦、固攝、防禦和氣化之功能，病邪久居體內不去，正邪交爭日久導致正氣不足，鼓動無力，則疲憊乏力；氣化失常，水液不能蒸騰而下趨則尿多，陽氣日夜各行二十五週天而復大會，現正氣虛，動及先後天之本，全身周行失卻常度，故夜尿多於正常；氣不充於面則面色少華；腎元受損則有腰部酸軟，動則氣耗，則諸症活動後加重；氣無力推動血行，則舌質淡，脈細無力；由於氣的防禦功能低下，病人時常有感冒症狀出現。
本階段由於機體尚可抗邪，腎臟代償功能完全或在失代償早期，因此只以氣虛表現為主，其他臟腑功能尚未受到明顯影響，臨床檢驗Ccr在80～30mL/min左右，Scr在300μmol/L之內。臨床治療時，以益氣補腎健脾為主，即使對部分無證可辨患者，循此原則，多能不離軌範。若在本階段氣虛病機基礎上兼有外感、濕濁等證，當在益氣健脾補腎基礎上隨證加減，或疏解，或清透，或芳化，隨證治之。
2 慢性腎功能衰竭失代償後期、衰竭期－病血（陰）
病血亦為血病，以血虛和血瘀為主要病機。本階段臨床主要表現為面、唇、甲少華，口乾口苦，舌質淡青，脈細或細澀。血為有形之物，主濡之潤之。疾病日久，先後大受損，血液生化乏源，絡脈不暢，故出現血虛血疲病機。血虛不潤，則面、唇、甲少華；血少津虧，肝無所藏，則口乾、口苦；絡脈瘀阻，則舌質淡青；血虛血瘀，則脈細或細澀而不暢。本階段多數病人可有心慌、心悸、頭暈症狀出現，亦為心無所主，血不充養之故。
本階段腎臟功能損害嚴重，各臟器均受到影響，實驗室檢查Ccr一般在30～20mL/min，Scr在300～700μmol/L左右，Hh一般在50g/L以下，腎臟病理表現基底膜增厚，細胞外基質增多，系膜細胞增生，腎小球毛細血管狹窄或閉塞，腎臟不同程度萎縮。臨床治療以補血活血為主，中西醫結合治療尤為重要。貧血治療採用重組人類紅細胞生成素，可以取得理想療效；活血補腎治療可以減輕或阻止腎小球硬化的進度，結合洩濁方法治療，對於提高病人生存質量，延緩透析或減少透析次數有較肯定療效。
3 尿毒症期－病水
本階段以水液停聚、上關下格為主要病機。臨床主要表現為少尿或無尿、浮腫。腹水、胸水、心包積液，舌體淡胖或有瘀斑，脈沉細。有時可出現出血、動風或水液邪毒閉竅症狀。此時，正氣衰敗，三焦阻塞，水液不利，邪毒不得外洩，正愈虛，邪益盛，形成嚴重的惡性循環。各臟器均在尿毒環境中出現功能和器質的損傷。臨床檢驗Ccr在20mL/min以下，Scr在700μmol/L以上，多種生化指標、激素水平異常。此時的治療一般應以西醫治療為主，中醫治療為輔，透析治療是本階段的主要手段，有條件者可行異體腎移植。根據病人體質情況合理使用中藥，常能對嘔吐、納差等症狀收到良好療效。
4 兼毒
兼毒不是本病的某一階段，而是指在慢性腎衰不同階段均有毒性物質瀦留體內，只是在不同階段瀦留毒物種類不同，數量各異。對於毒物的認識，中醫認為是濕濁為主，隨著西醫學基礎研究的深入，不斷有新的毒素出現，主要有尿素、胍類、胺類、肽類、PTH、β2-MG、酚和甲酚、CMPF等物質，目前一致認為，凡體內可分離的各種代謝產物，一旦超過正常值而引起機體的功能或實質損害的物質，均可成為尿毒毒素。濕濁毒邪在體內可寒化或熱化，表現為內生的寒濕、濕熱、濕濁，在不同部位和臟腑的臨床表現有極大差異。筆者根據臨床實踐認為，不論在何階段，毒邪最先影響的當屬脾胃，因此無論在病氣、病血（陰）、病水的何種階段，大都會出現納差、噁心甚或嘔吐症狀。
5 小結
將病機演變分為病氣、病血（陰）、病水能較明確地把握CRF病機衍化階段，由淺入深、由輕至重，避免了每個階段均有陰陽、氣血、臟腑辨證分型的紛紜局面。
病氣、病血（陰）、病水的不同階段的病機不是絕對的，不同階段可有互相兼夾，尤其氣虛始終存在於不同階段，但是隨著疾病的變化，不同病變階段的主要病機是相對突出的，這就為臨床治療提供了辨證處方用藥的理論依據。
病氣、病血（陰）、病水病機分證方法，突出了CRF本虛標實、虛實夾雜的病機特點。以兼毒統稱內生邪濁，可為臨床補益洩濁提供理論依據。
（收稿日期：2002-09-04）
摘自《中國中醫藥信息雜誌2003年4月 第10卷 第4期》
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