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首頁 > 專家論壇 > 中國中醫藥信息雜誌
吳生元治療類風濕性關節炎經驗總結
資料來源：中國中醫藥信息雜誌
所屬地區：中國大陸
彭江雲 劉路明
（雲南中醫學院附屬醫院 昆明 650021）
吳生元教授是全國第二批名老中醫學術經驗繼承工作指導老師，從事中西醫結合內科臨床教學４０餘年，對風濕性疾病的診療積累了豐富的經驗。筆者現將跟師學習期間導師治療類風性關節炎的經驗總結如下。
１ 病因責之虛邪痰瘀
類風濕性關節炎（ＲＡ）是一種慢性全身性自身免疫性疾病，以關節滑膜的慢性炎症、軟骨吸收、骨質破壞和骨纖維化為點，屬於中醫“痹證”範疇；根據臨床表現不同，又有歷節、頑痹、尪痹等名稱，說明ＲＡ不同於一般的痹證，具有難治性和破壞性的特點。
ＲＡ的病因，一方面是風寒濕熱之邪侵入人體，留著於經絡關節，痹阻氣血而成；另一方面，病程日久，氣血不足，氣血津液運行無力，或風寒濕熱之邪留住於經絡關節，直接影響氣血津液運行，導致痰瘀形成，痰瘀互結，而致關節腫大、強直、變形、活動障礙等。因此，風、寒、濕、熱、痰、瘀痹阻經絡是本病病機的關鍵所在。然而，導師認為風濕熱痰瘀與正虛同時存在。正氣旺盛，感邪後未必致痹；正氣不足，氣血兩虛，病程遷延反覆，邪傷氣血陰陽，病及臟腑及其五體使正氣更虛。臟腑之虛重點又在肝腎，而肝主筋，腎主骨，肝腎受損，筋脈拘急，曲伸不利，骨節腫脹變形。臨症當辨病損性質，正虛為本，邪實為標，治本顧標，標本兼治。五臟之傷以腎為本，因此益腎每為ＲＡ治本之原則。風寒濕熱諸邪既雜合為痹，不能截然劃分，但又常有偏盛：風盛游走疼痛，寒盛冷痛勢劇，濕盛腫脹重，熱盛灼熱紅腫。臨證以症為綱，參合舌脈及全身情況，採用相應治法。風為六淫之首，常兼夾它邪傷人；濕性重濁粘膩，為病纏綿；若寒熱病邪相合，互為搏結，更難速化，易導致病勢的持續反覆。
ＲＡ進程之中，寒熱必須明辨，但又不可截然分開，其間尚有兼夾，消長轉化。導師曾對７２例ＲＡ患者的辨治進行過統計，其中首診辨症為風濕熱痹者２３例，經過清熱除濕治療，熱邪已清，而濕邪難化，且表現出寒濕阻痹症狀。首診辨症為風寒濕痹者３８例，溫散寒濕治療當中，寒濕未盡，鬱久化熱，形成過風濕熱痹者１１例；寒濕為主則溫散寒濕，濕熱為主則清熱除根，根據病機轉化，兩法可對症交變使用，以使寒熱協調；對於寒熱錯雜之症，必要寒熱並用。
２ 急性發作，重在溫散寒濕通經活絡
ＲＡ急性發作期多以邪實為主，臨床以周身關節疼痛劇烈，晨僵屈伸不利，遇冷痛甚，舌淡苔薄白，脈沉緊為辨症要點。導師強調治療以溫散為主，用藥每投溫散走竄，使陽氣振奮，驅邪外出。正如《醫學正傳》云：“治以辛溫…流散寒濕，開通鬱結，使血行氣和。”因本病病程較長，寒邪深，須投溫熱重劑方能取效，並且服藥時間宜長。
治療上，導師常選桂枝附子湯或黃耆防己湯為基礎方，用桂枝附子湯（《傷寒論》方）時，加細辛、羌活、獨活、海桐皮、海風藤等溫陽散寒，祛風除濕，通絡止痛。用黃耆防己湯（《金匱要略》防己黃耆湯與防己茯苓湯加減化裁）時，加細辛、海桐皮、海風藤、羌活、獨活、透骨草、川芎、淫羊霍、薏苡仁、生薑、大棗、甘草溫散寒濕，祛風活絡。現代藥理研究認為，防已黃耆湯具有明顯的抗炎、改善組織微循環、促進關節軟骨細胞肌肉組織、神經的修復作用，還能在興奮垂體－腎上腺皮質軸的同時，顯著增強Ｔ細胞的免疫監督作用，這種免疫調理作用符合活動期ＲＡ免疫病理學要求。
３ 風濕熱痹，宜清熱除濕而不忘養陰
導師認為，臨床上雖然ＲＡ寒痹多於熱痹，但熱痹亦非少見，因此清熱之法不可忽視。臨床以關節灼熱紅腫疼痛，屈伸不利，晨僵重著感，得涼痛減，舌紅苔黃膩，脈細數為辨症要點。治以竹葉石膏湯加味，方中沙參易人’合麥門冬、竹葉、石膏、法半夏，配知母、海桐皮、海風藤、透骨草、防風、淫羊藿、淮牛膝、薏苡仁、大棗、甘草。全方既清熱，又益氣養陰、袪風除濕兼通經活絡，具有袪邪而不傷正的作用。
４ 久痹不已，宜益氣養血扶正
ＲＡ病程日久氣血衰少，正氣漸傷，或氣血不足，脾腎陽虛，久病之後，正虛邪戀，筋骨失養。臨床以肢體關節酸痛，關節變形，肌肉萎縮，形體消瘦，骨節煩痛，活動受限，面色無華，舌淡苔薄白，脈細弱為辨症要點。此時不可一味袪邪，而應以扶正為主，扶正之目的是達邪，邪去則肢體關節功能得到改善。
用藥上，導師常選用補中桂枝湯加味，即在李東垣補中益氣湯調補氣血基礎上加桂枝湯和營之滯，助衛之行，配伍細辛、川芎、淫羊藿、薏苡仁、淮牛膝、透骨草、威靈仙等，諸藥配合起到調補氣血，活絡止痛的作用。本方具有補中有動，行中有補，標本兼顧，扶正袪邪的特點。
５ 痰瘀痹阻，宜活血通絡化痰
“血停為瘀，濕凝為痰”，臨床以關節腫脹變形，屈伸受限，肌肉刺痛，痛處不移，肢體麻木，皮色紫暗，或有皮下結節，舌暗紅或有瘀斑瘀點，苔薄白，脈細澀為辨症要點。用藥上，導師常選用補陽還五湯加味。方中重用黃耆，一則益氣行血，使氣旺血亦行；二則合當歸成當歸補血湯，補氣生血，扶陽存陰。配川芎、赤芍、桃仁、紅花、蘇木、絲瓜絡、淫羊藿、淮牛膝、法半夏、茯苓、生薑、大棗、甘草。全方共奏益氣養血，活血化瘀，袪瘀通絡之功。
６ 選藥配伍，應注意病位病性藥性
《素問‧太陰陽明論》曰：“傷於風者上先受之，傷於濕者下先受之。”導師認為，風濕痹痛，發於上肢者，風氣偏盛，發於下肢者濕氣偏重；風氣盛者宣散為先，濕氣重者溫化為主。根據病變部位不同，應注意病位選藥：痛在上肢肩背，常用羌活、防風、葛根、奏艽；痛在腰膝下肢，常用獨活、狗脊、牛膝、續斷。同時選配相應的藥物，以增藥效，如海風藤、海桐皮、絲瓜絡袪風通絡；透骨草、仲筋草、通利關節；川烏、附子溫散寒濕而止痛。
導師處方擅用黃耆、淫羊藿、淮牛膝、川芎等藥。其中黃耆既可雙補脾腎，又能固衛實表，有邪袪邪，無邪扶正，較之人參等有補虛之功而無斂邪之弊；淫羊藿補肝腎，養精氣，強壯腎督；淮牛膝活血袪瘀，補腎健胃；川芎活血化瘀，補氣止痛。藥理研究表明，川芎能抑制血管增生和新生血管形成，對阻止ＲＡ滑膜炎症的進展和骨質侵蝕可能起重要作用，而補肝腎藥則能促進軟體與骨質的修復，增加骨密度。因此，導師用藥必選活血補腎之品。此外，袪風除濕，散寒除熱諸劑，常有礙於脾胃，故導師常於方中加入調理脾胃之品，顧護脾胃。
７ 結語
導師認為，ＲＡ乃風寒濕邪相因為患，糾纏不清，難以速去，故治療時應抓主要予盾，守法守方，不宜頻繁換方。少數患者初服中藥，關節疼痛反而加重，是服藥後的正常反應，只要辨症準確，繼續服藥，疼痛就會逐漸減輕。治法中，調補氣血、補腎健脾、活血化瘀與袪風除濕、溫陽散寒等具有同樣重要的作用。另外，來應診的患者中，風寒濕痹型和風濕熱痹型佔大多數，這表明ＲＡ病人多重視活動期的治療，而較少重視恢復期治療，應對ＲＡ病人加強教育。
（收稿日期：2002-11-04）
摘自《中國中醫藥信息雜誌2003年3月 第10卷 第3期》
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