|
專家論壇
|
|
|
|
本區公告
|
|
|
|
|
|
首頁 > 專家論壇 > 中國中醫藥信息雜誌
中西醫結合治療卵巢過度刺激綜合征體會
資料來源：中國中醫藥信息雜誌
所屬地區：中國大陸
劉穎，指導：劉雲鵬
（廣東省婦幼保健院集愛遺傳與不育中心，廣東 廣州 510010；荊州市中醫院，湖北 荊州434000）
在治療不孕症時誘發排卵或超排卵，部分患者可發生卵巢過度刺激綜合征(OHSS)，其主要的病理生理特徵是毛細血管通透性增加，體液大量外滲並繼發一系列的改變，從而導致腹水、胸水甚至彌漫性水腫、胃腸道不適、少尿、卵巢增大等，形成複雜的綜合征。嚴重者需採取治療性人工流產，中斷妊娠，個別患者因嚴重併發症死亡。近年來，由於輔助生殖技術的發展，此病有增多趨勢。當今，如何減少並處理OHSS已成為試管嬰兒技術的重點問題。筆者以辨證論治配合西醫治療本病獲得很好療效，現介紹如下。
1 溫陽化氣利尿，健脾補腎安胎
案例l：周某，女，31歲。因不孕在本中心行體外受精--胚胎移植(IVF—ET)，於2003年2月27日行取卵術，共取出卵子28個，3月1日植入胚胎3個，並於2月28日開始黃體酮肌注，3月4日開始腹脹，腹部逐步膨隆，體重逐漸加重，伴噁心、煩躁、睡眠欠佳，且於近日尿量較前減少。於3月10、12、14日分別行腹穿，每日放出腹水1500mL，並靜滴白蛋白100～150mL，同時予低分子右旋糖酐、佳樂施等補液，監測BUN發現升高，擬“卵巢過度刺激綜合征”收入院。入院後出現尿量少，僅250mL／d，總蛋白低，腹圍89cm，腹脹進一步加重。診為“重度卵巢過度刺激綜合征”。告病重，於3月14日請中醫會診。診時腹部脹大，少尿，小便不利，精神差，煩躁，短氣，不思飲食，舌淡紅，苔薄，脈弦軟。辨證為脾虛失運，水濕內停，膀胱氣化失司。治宜健脾益氣、溫陽利水。予全生白朮散合五苓散加減：桂枝6g，茯苓、澤瀉各10g，白朮15g，大腹皮、陳皮、車前子、生薑皮各10g。1劑後尿量即增多，小便通利；3劑後腹脹減輕。因在西醫婦科住院，繼予西醫對症治療，未再服中藥。直至3月28日又出現腹痛，陰道少量出血。查血已證實生化妊娠，再次請中醫會診，要求保胎。診時仍有中等量腹水，小便通利，舌質淡紅，苔白，脈軟滑。此為脾腎雙虧，沖任失固，脾失運化，水濕內停。治宜補腎健脾、益氣安胎兼以利水。處方：黨參、黃耆各15g，白朮30g，山藥、桑寄生各15g，熟地黃30g，菟絲子24g，山茱萸、枸杞子各15g，續斷12g，杜仲9g，白芍18g，阿膠、陳皮、砂仁、茯苓各10g，甘草3g。5劑後，陰道出血停止，腹痛消失，但仍感胃脹。因經濟困難，堅決要求出院。出院時腹脹同前，腹部膨隆，腹圍84cm(患者形體偏瘦)，尿量正常。繼予原方加香附12g，帶藥5劑出院。1周後來診，腹脹消失，B超腹水僅27mm，可見胎心血管博動，繼予原方治療月餘，現患者孕3月餘，胎兒發育良好。腹水完全消失。
按：IVF—ET患者在超促排卵過程中易誘發OHSS，常規給予白蛋白靜滴及對症治療後，多能很快好轉。但此患者移植後發生重症OHSS，反復多次抽腹水及對證治療，效果不顯。又出現少尿，BUN升高，尿常規比重≥1．030等腎功能受損表-現，並於3月14日查血β-HCG200IU／L。此時西醫治療較棘手，中醫方面考慮以利小便、消腹水為第一要務。所謂急者治其標。予全生白術散健脾利水，五苓散溫陽化氣，通利膀胱。此時患者已有生化妊娠，桂枝溫通之品本應慎用，但此時非桂枝無以助膀胱氣化，《傷寒論》中治小便不利，多處用到桂枝。第156條“……其人渴而口燥、煩、小便不利者，五苓散主之。”且“有故無殞，亦無殞也”。故用桂枝6g溫陽化氣；澤瀉、茯苓、車前利水；大腹皮、陳皮理氣除脹；白朮重用健脾消腫。藥後小便通利，尿量恢復正常，未再治療。直至10d後出現胎動不安，方來求治。此時小便雖利，但脾虛未複，故腹水未消，且又出現腎虛沖任不固。胎元系於脾腎，予安奠二天湯補益脾腎、固沖安胎，並加用黃耆益氣健脾利水；阿膠養血止血，妙在重用白芍養血斂陰、柔肝止痛；陳皮、砂仁理氣除脹；茯苓利水；後又加入香附疏肝理氣，並停用西藥。治療得當，取得滿意療效。
案例2：夏某，女，30歲。2003年6月13日在本中心行IVF—ET，於6月27日查HCG407IU／L，E24585pg／mL。2003年7月7曰E2，10000pg／mL。6月28日感腹脹，B超示：盆腔中量積水。給予白蛋白及低分子右旋糖苷輸入，並反復抽腹水4次，每次1500mL，之後腹脹稍有緩解，但次日腹水又起。西醫診斷：中度卵巢刺激綜合征，本周每2d抽腹水1次。昨日抽腹水1500mL，今日又感腹脹，尿少，昨日全天尿量350mL，伴兩少腹隱痛、疲倦、嗜睡，舌淡紅，苔薄黃，脈軟滑。予安奠二天湯合五苓散加減3劑。
7月11日二診：服藥後至今已3d尚未抽腹水，兩脅下已不脹，尿量已正常，800--1000mL／d。但仍感胃脹，腹脹，輕度嘔惡，兩少腹隱痛，腹圍90cm。服藥後大便溏。病已有轉機，繼守前方減桂枝、澤瀉，加黃芩、香附、砂仁、阿膠、黃耆，3劑。患者於7月13日抽腹水1次，西醫治療同前。7月15日三診：訴服藥後兩少腹疼痛消失，尿量可，仍腹脹，近日輕度咳嗽。予保胎無憂散加黨參、茯苓皮、香附、黃芩。3劑後腹脹消失，腹圍降至80cm。B超示雙胎妊娠，胎兒成活，OHSS控制出院。出院後又出現陰道少量出血，予補腎涼血安胎而癒。
按：此患者因虛象較顯，故在重補脾腎的基礎上溫陽化氣行水，後又感風寒，肺氣不宣，故予保胎無憂散調理氣機，兼以疏散風寒，加黨參、茯苓皮健脾利水，香附疏肝理氣，黃芩清熱安胎，諸髒調順，3劑後腹水即完全消失。
2 滋陰清熱燥濕，反佐溫通化氣
案例3：劉某，女，31歲。2003年9月8日因不孕行IVF—ET治療。移植當天感腹脹，B超見盆腔少量積液。與白蛋白50mL輸入，以預防OHSS。4d後腹脹加重，影響睡眠，尿量偏少，輕咳，口乾喜飲，舌紅，苔黃厚，脈沈弱。與保陰煎和五皮飲、五苓散加味。3劑。
2003年9月14日二診：尿量增多，腹脹緩解，已無口乾。繼守上方加黃耆，3劑。
2003年9月18日三診：訴服藥後腹脹減輕，腹圍縮小，但停藥2d後腹脹加重，尿量減少，24h尿量500~600mL。每日給予白蛋白、低分子右旋糖酐輸入。於IVF—ET14d後測血HCG186IU／L，E22727pg／mL，P4大於160。繼與原方口服，療效不顯。住院監護，西醫繼予以上對症治療，並隔天抽腹水1400mL，共3次，腹脹雖當時能緩解，但移時又起，伴少尿、咳嗽、不能平臥。腹圍由71cm漸漲至84cm，並有陰道少量出血等先兆流產現象。急來求中醫診治。予保陰煎合通關丸加味後，於第2天午後感尿道口疼痛，繼而有血塊排出，尿量增加，陰道出血減少。病情出現轉機，繼守保陰煎合二至丸加味調理，腹水漸消，諸症消失。痊癒出院，現孕4月餘，胎育正常。
按：本例患者素體濕熱較甚，促排卵後脾虛水濕內停，水精運化失常更至陰虛濕熱內阻，膀胱失於氣化，小便不通。用保陰煎滋陰清熱燥濕，兼以補腎安胎；五皮飲合五苓散健脾利水通溺。初用有效，停藥2d後複用罔效。此時患者病情較重，靠抽腹水及補充白蛋白維持，因少尿予速尿肌注，雖尿量有所增加，但移時反復。而此時又證實妊娠，出現陰道流血等先兆流產現象。中藥宜在安胎的同時解決小便及腹水的問題。故在保陰煎的基礎上加入通關丸清熱燥濕、滋陰利尿。通關丸出自《蘭室秘藏》，由知母、黃柏、肉桂組成。黃柏、知母清熱燥濕、滋陰降火，更配以肉桂反佐溫通，助膀胱之氣化。藥後下竅通利，小便得行，腹水得消，同時胎孕得安。
3 體會
中醫學雖無OHSS病名，但視其症狀、體征，則與“子滿”有相似之處。臨床多見脾腎陽虛、陰虛濕熱內阻兩型。脾虛水濕內停，或陰虛濕熱內阻，膀胱氣化失司，形成腹水、少尿。又沖脈麗于陽明，沖氣夾水氣上逆肺胃而致咳嗽、嘔惡。西醫以支援治療為主，在少尿期主張合理使用速尿，但因使用速尿後尿量突然大量增多，易致電解質紊亂，且藥效過後仍少尿，故大多數醫家主張慎用速尿。而中醫如辨證準確，用藥得當，有較好的通利小便、恢復腎臟功能作用，且藥效持續和緩；如有妊娠可同時安胎。除以上3例行IVF—ET成功妊娠後發生OHSS者配合中藥治療外，筆者還治療了數例促排卵後發生OHSS未移植和移植後未成功者，結合中藥能明顯縮短病程，減少白蛋白用量，減輕患者治療費用，顯示了中藥的優勢。
(收稿日期：2004—03-17)
來源：《中國中醫藥信息雜誌》2004年11月第11卷第11期
|