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首頁 > 專家論壇 > 中國中醫藥信息雜誌
支氣管哮喘中醫辨證現代化研究探討
資料來源：中國中醫藥信息雜誌
所屬地區：中國大陸
史鎖芳 張華強 申春娣
(江蘇省中醫院 南京 210029)
目前，臨床對支氣管哮喘的中醫辨證由於定性成分較多而缺乏定量規範化標準，理論分型與臨床事實存有出入，症狀隱匿對辨證增加了難度，傳統辨證的主觀隨意性對學術交流和經驗推廣造成了困難等等。因此，如何在中醫理論指導下，對哮喘病證的中醫術語、辨證診斷標準進行定量規範化，如可將現代醫學研究成果和方法應用於哮喘病的現代辨證等，是當前迫切需要解決的課題。對此，筆者結合臨床體會和研究成果作一探討。
1‧建立符合臨床實際的證型標準是中醫辨證現代化的基礎
1‧1確立基本證型
臨床辨證是中醫應用基礎研究的關鍵，也是中醫現代化研究的切入點。證型是辨證論治的基礎，而符合臨床實際的證型標準是進行正確治療的前提，也是哮喘現代化辨證的條件和基礎。目前臨床多從寒哮和熱哮進行辨證，此法雖然簡捷明了，便於掌握，但不能涵蓋臨床所有哮喘表現。因此，現代臨床對哮喘證型又出現多種表述，如有主張按風、痰、瘀的主次分為風哮、痰哮、瘀哮3型論治者，也有呼籲將本病分為寒哮、熱哮、寒包熱哮、風痰哮、虛哮等進行辨治者。那麼臨床上哮喘到底具有哪些證型呢？究竟什麼樣的證型才是反映哮喘病變特點和符合臨床實際的呢？筆者認為，要建立符合臨床實際的證型標準，需要通過古今文獻調研、回顧性臨床調查以及現場病例調查和前瞻性研究等步驟，並進行理性分析得出。前兩者主要依從中醫傳統文獻和各地專家的經驗，制訂出假設證型診斷標準。然後，根據臨床流行病學的研究設計方法，進行多地域、多人群的隨機臨床現場調研分析，找出哮喘的基本規範證型。最後，採用新建立的哮喘證型標準進行前瞻性驗證，以對新的哮喘證型標準及其模式作出客觀評估，從而建立符合臨床實際的證型標準。根據筆者初步研究表明，臨床除寒哮、熱哮外，約有65%的病例兼有風哮特徵，約有46%的病例兼有血瘀證，發作期患者兼有不同程度虛證者亦不在少數。筆者認為，確立風痰伏肺、寒痰阻肺、痰熱蘊肺3型較為符合哮喘發作期的臨床實際，而瘀血、濕毒、虛證是哮喘發作期較為多見的兼夾證型，其中肺脾不足、肺腎兩虛則是哮喘緩解期較為多見的證型，這些初步結果有待進一步研究驗證。
1‧2制定量化辨證標準
根據假設標準，將四診信息分級量化，詳細記錄，最後根據得分多少，參照傳統辨證規律和哮喘證型特徵，採用聚類統計分析的方法確定主證和次證，劃定臨界證，最終賦予風、寒、熱、虛哮量化分值，使得哮喘辨證數字化，分證鑑別等級化，則哮喘辨證將更客觀和標準。
2‧尋找現代醫學指標與哮喘證型的關係
為了建立現代哮喘辨證模式，除了確立規範中醫證型和量化標準，還應著重探討現代醫學檢測指標與哮喘證型的相關性，以便驗證將現代醫學檢測指標納入中醫辨證體系的可行性。另外，筆者認為檢測指標的選擇應遵循有助於支氣管哮喘的診斷，有利於了解其發病機理、嚴重程度、療效判斷為原則。
近年來學術界多數人認為，哮喘是一類多種細胞、炎性介質和細胞因子介導的具有複雜免疫機制的氣道慢性炎症疾患，其主要臨床特徵是氣道高反應性，且在緩解期依然存在。目前哮喘診斷主要依靠病史、發病特點、體徵及緩解情況等為依據，FEV1，測定作為哮喘診斷的輔助指標。對於不典型者，則須進行支氣管激發試驗、支氣管擴張試驗或PEF日內變異率等試驗來明確。其實驗室檢測主要是免疫學診斷檢測項目，其中特異性免疫試驗主要包括體內過敏試驗、體外特異性 IgE抗體的檢測、嗜鹼性粒細胞釋放能力的檢測等，這些試驗可以直接或間接反映引起支氣管哮喘發作的過敏原、體內特異性IgE的水平。而非特異性免疫學檢測試驗主要包括血清中的總IgE水平檢測，嗜酸性粒細胞計數及其釋放產物ECP的檢測，T淋巴細胞及其亞群的檢測，細胞因子及其受體的檢測。從安全性、敏感性、特異性而又具易操作、價格低廉等考慮，可選擇ELISA檢測抗原特異性IgE和血清中總lgE，人嗜鹼細胞脫顆粒試驗(HBDT)，嗜酸性粒細胞計數及其釋放產物ECP的檢測，細胞因子IL-2、IL-4、IL-5、ICAM-1的檢測，FEV1%的檢測，反映小氣道阻塞情況的MMFF也可列入。其他，如巨噬細胞是炎症反應中的必需細胞，而白三烯(LTs)、前列腺素(PGI2、TXA2)、LPO、NO、PAF、ECP、ET、IFN-γ、TNFa等炎性介質，是引起炎症反應、氣道損傷、氣道重建的重要機制，它們均是反映哮喘氣道炎症發生發展的重要指標。因此，也可根據條件作為參考指標列入。
具體實施辦法是制定統一的哮喘證型(量化的四診信息)與現代醫學檢測指標的觀察表格，選擇發作期和緩解期的哮喘患者，在觀察收集哮喘四診信息的同時，應同步進行相關醫學指標的檢測。並有主治醫師以上職稱的人員進行收集和填寫相關數據，要求盡可能做到詳細、客觀、準確，每個證型現場調研不少於100例。最終應用數理統計分析其結果，找出中醫證型與現代醫學指標之間的關聯性，使得檢測指標與辨證分型融為一體，最終將現代醫學檢測指標有機地納入到中醫辨證體系中。
3‧構建現代化的哮喘中醫辨證模式
現代中醫辨證模式，必須具各量化證型標準，能夠根據分值確定主證、次證及臨界證，能夠依靠客觀的檢測指標判別寒、熱、虛、實，即使在臨床症狀不明顯時，即出現所謂的隱證、潛證時，亦能依靠現代醫學的檢測指標及量化的舌象標準進行辨證分型。因此，哮喘的現代辨證，應該在臨床流行病學調研的基礎上，根據量化的四診信息和同步檢測指標的關聯分析，得出符合臨床實際的、具有可比量化特徵的、並有現代醫學指標參與的辨證模式。(收稿日期：2001-10-08)
摘錄自《中國中醫藥信息雜誌2002年03月 第9卷 第3期》
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