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首頁 > 專家論壇 > 中國中醫藥信息雜誌
提高肺癌中醫療效關鍵性基礎問題探討
資料來源：中國中醫藥信息雜誌
所屬地區：中國大陸
劉 浩 花寶金 指導：林洪生
（中國中醫研究院廠安門醫院 北京 100053）
當前，肺癌發病率和死亡率在發達國家及中國大中城市高居榜首，如不積極預防和控制，2005年後中國每年發病率將超過100萬人，成為世界第一肺癌大國。醫學界普遍認為提高肺癌療效的唯一途徑是多學科綜合治療，而中醫藥治療佔有重要地位。但是長期以來，由於缺乏合理的療效評價標準和規範化的證候診斷標準，制約了肺癌中醫療效的提高，筆者認為引入生存質量評價和臨床流行病學研究能為解決上述問題提供有效方法。
１ 生存質量評價與中醫腫瘤療效標準
缺乏科學合理的療效評價標準制約了肺癌中醫療效的體現和發揮。目前廣泛採用的療效標準主要依據WHO所提出的以瘤體變化作為評價指標，其對應的是“無瘤生存”的治療理念。然而現有的技術條件使“無瘤生存”的目標在實踐中幾乎無法達到，且往往會造成腫瘤過分治療，給患者造成諸多醫源性損害，這一點已引起醫學界的普遍重視。隨著醫學模式的轉變，腫瘤療效評價的主要結局指標正為生存期及生存質量所代替，而實體瘤的大小是次要結局指標。中醫藥治療腫瘤的特點是通過穩定瘤體，改善症狀來達到“帶瘤生存”及提高生存質量的目的。如周岱翰等以中藥鶴蟾片和固金磨積片治療肺癌，患者症狀改善率在61.7%～68.8%，雖然瘤體抑制率僅為6%～10%，但其生存率分別達到8個月和10個月，明顯優於化療組。因此，理想的療效標準應從瘤體的反應性（或穩定性）、生存質量的改善和生存期的延長三方面綜合評價。特別是中醫藥治療腫瘤的評價標準更應注意其療效特點，才能充分體現和發揮其治療優勢。
現代醫學的療效標準以瘤體變化來判定，缺乏生活質量的評價而失之片面；中醫採用的療效標準多為證候標準，雖能突出治療特點但明顯較現代醫學標準低且主觀因素強，施加因素無法嚴格控制，因此無法得出客觀準確的療效評價結論。筆者認為開發科學合理的生存量表是解決這一問題的突破點，而且是制定評價標準的基礎性工作。引入生存質量的評價指標，能夠避免中醫藥治療腫瘤療效判定的隨意性和主觀性，提高其可信性和科學性。
當前，臨床多採用公認的Karnofsky評分來測定肺癌患者的生存質量，但是由於其內容較少且主要側重於反映病人的一般機能狀態而對肺癌患者缺乏針對性。FACT-L、QLQ-C30和QLQ-LC13是面向肺癌患者開發的較為全面地評價肺癌患者生存質量的量表，但是由於中西文化差異未必適合在中國人群中使用。廖氏等藉鑑國外生存質量量表經驗結合中國文化背景嘗試開發出肺癌生存質量量表，但是未見普遍採用。因此，筆者認為應當通過廣泛協作，開發出具有一定代表性，適合中國國情且體現中醫特色的生存量表；並通過對生存質量的系統研究，為中醫腫瘤學的療效評價提供科學合理的標準。
２ 臨床流行病學方法與肺癌中醫證候診斷標準
建立規範化的肺癌證候診斷標準是提高中醫臨床療效的另一個關鍵性環節。由於肺癌病因病機複雜，證候變化多端，長期以來臨床上多採用依據醫者臨床經驗劃分證候類型的方法。有代表性的如樸炳奎分為肺氣不足、陰虛內熱、氣陰兩虛、氣滯血瘀、痰濕瘀阻5型；張代釗分為肺陰虛、肺脾兩虛、肺腎兩虛、瘀毒、氣血兩虛5型；郁仁存分為陰虛熱毒、痰濕蘊肺、氣滯血瘀、肺腎兩虛4型。這些證候分型在一定程度上反映了專家對肺癌中醫證候性質的認識，對臨床治療有一定的指導作用，但是這些源自個人的臨床觀察也造成證候分型各異，不利於臨床經驗總結整理和驗證深化，也影響學術交流。
近年來，一些學者對肺癌中醫證候研究的思路與方法進行了有益嘗試。如郭氏等通過對66例肺癌患者臨床調查發現氣陰兩虛者佔78.79%，初步從群體水平提示該型為肺癌常見類型。肺癌證候隨病程進展呈現階段性變化規律，郁氏等通過對97例晚期非小細胞肺癌臨床調查發現，氣陰兩虧和痰瘀互結型是終末期非小細胞肺癌特徵性中醫證候，並據此辨證論治並取得療效。肺癌證候同預後也有一定聯繫，顧氏通過對480例原發性肺癌中醫證型調查分析，提示瘀毒內阻型癌腫增殖迅速，肺腎兩虛和陰陽兩虛型較肺虛痰熱型預後為差。然而，上述研究也不同程度的存在方案設計不盡完善或樣本含量有限，影響結論的可靠性和代表性的問題。因此，筆者認為迫切需要對肺癌證候規律進行嚴格設計的多中心、大樣本的臨床流行病學調查，為建立規範化的肺癌證候診斷標準奠定基礎。
總之，筆者認為肺癌證候規律的臨床流行病學調查特別應注意以下幾個問題：(1)調查方案應採取前瞻性研究與回顧性研究相結合，在廣泛分析既往文獻的基礎上，嚴格遵循現代循證醫學和臨床流行病學的基本原則。方案設計應經過充分論證，樣本含量應具有足夠的檢驗效能，以避免因機遇作用而對結論產生偏倚；方案實施要有切實的質量控制來保證，結論應具有總體代表性且真實可靠。(2)由於肺癌中醫證候研究的特殊性，應著重從證候分布、證候結構、證候演變規律、證候與預後關係等多方面進行調查，應將宏觀指標同微觀指標相結合。宏觀上應以四診為手段，以中醫理論為指導，對病因、病位、病性進行判斷。微觀上應利用現代醫學的檢測方法，如CEA、CyFRA21-1、TPA、NSE等多項指標，探討其與肺癌宏觀證候指標之間的相關性。特別應注意微觀指標雖有一定的敏感性，但是由於機體內環境複雜，易受諸多因素影響，因此不具特異性，必須將宏觀指標與微觀指標相結合，採用多指標量化綜合分析的方法，同時應用條件性和非條件性 logistic回歸分析建立肺癌中醫證候模型，以獲得肺癌辨證宏觀量化標準。(3)現代數理統計方法是流行病學研究的有力工具。在流行病學調查資料的基礎上，對臨床常見的大量不典型的證候表現，可嘗試應用模糊數學的方法加以量化。對多個證候疊加而形成的複合證候，可應用多因素分析的方法加以分析。
總之，筆者認為引入生存質量的評價以創立新的中醫腫瘤療效評價體系，應用流行病學方法對肺癌證候規律進行研究，建立規範化的肺癌證候診斷標準，是解決制約肺癌中醫療效關鍵性問題的基礎工作，具有很高的學術價值和實際意義。
（收稿日期：2002-02-01）
摘自《中國中醫藥信息雜誌2002年6月 第９卷 第６期》
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