股骨粗隆（轉子）間骨折
股骨幹上端有大小粗隆，大粗隆（又名大轉子）位於股骨幹的外上方，是髖部骨性標志之一，有梨狀肌、臀中肌、臀小肌等附著，參與髖外旋、內旋及外展等運動。小粗隆（又名小轉子）較大粗隆位置稍低，在股骨幹的內上方，有髂腰肌附著，可使髖關節屈曲。大小粗隆之間連線稱為股骨粗隆間線，為髖關節囊前側及堅強的髂股韌帶附著處。
粗隆間骨折亦較常見，患者多為老年人，平均年齡較股骨頸骨折病例大５～６歲。
【病因病理】多由間接暴力引起，如老年人髖部骨質疏鬆，跌倒時大粗隆觸地，因身體的重量及槓桿作用或由於股骨突然過度內收或外展造成骨折，也可由直接暴力打擊於大粗隆部而形成骨折。
粗隆間骨折多為粉碎型，可分為三類：
１．骨折線由大粗隆外側斜向內下方達小粗隆，並可能將小粗隆單獨撕脫而成一孤立骨片，骨折後發生髖內翻畸形。此類骨折又稱為外旋型，穩定性骨折，最為多見。
２．骨折跟由小粗隆內上方斜向外下方達大粗隆基底部，骨折近端往往有比較嚴重的外展、外旋移位，遠端則向上和內收移位，又稱為內翻型，屬不穩定骨折，較少見。
３．骨折線橫形通過粗隆間部，亦屬不穩定骨折，最為少見（見圖６－８０）。
【臨床表現】有明顯外傷史。症狀與股骨頸囊內骨折相似，但局部疼痛、腫脹、痛痛及功能障礙更為明顯，沿患肢縱軸方向叩擊足跟部骨折患疼痛明顯，有時可觸及骨擦音。患側呈典型的縮短、內收、外旋畸形。髖關節檢查時，可測知大粗隆上移。Ｘ線檢查可明確診斷，並可與股骨頸骨折鑑別。
【治療】因損傷較重，患者又多為老年人，故骨折後應注意有否休克，及時進行急救處理。骨折局部由於血運良好，發生不癒合現象很少，但如對髖內翻及肢體縮短畸形未能矯正，癒合後患者可發生跛行。
（一）不全或嵌插骨折 僅需臥床休息，用足部中立夾板鞋（圖６－８１）及枕頭（或長砂袋）固定患肢，並保持外展位（４０度），足稍內翻或置中立位，膝關節稍屈曲；４～５週後如骨折穩定，骨痂形成良好，可用外展鉸健夾板保護（使夾板的一側縛於患肢大腿外側，另一側縛於腰部及骨盆上），持雙拐起床活動，待骨折癒合後再使患肢負重。 （二）完全骨折但移位不大，或一般情況差不適合骨牽引者 可用手法復位、皮膚牽引治療（即在局部浸潤麻碎後，助手固定骨盆，術者握患肢順中立位牽引，矯正重疊畸形）。並按骨折類型將患肢置於適當位置後，進行皮膚牽引（牽引重量２～４公斤），４～５週後改用外展絞鏈夾板，６～７週後帶夾板持雙拐下地不負重步行，８～９週後視骨折癒合情況再改用單拐負重走路。
（三）骨折移位較多，一般情況良好者 可選用股骨髁上或脛骨粗隆牽引（牽引重量一般為體重的十分之一），置患肢於高度外展位（４０度～６０度），如骨折近段同時有外旋，下肢亦需置適當外旋位，否則應使下肢於中立位。２４小時後應進行Ｘ線複查，並視復位情況；調整外展角度及牽引重量，如整復滿意，則維持牽引４～５週以後，骨折穩定，癒合情況良好者，可改用外展鉸鏈夾板固定（圖６－８２）。５～６週持雙拐不負重步行，８～９週改用單拐，以後按情況可考慮棄拐步行。 （四）功能鍛鍊 臥床期向可在床上垃吊環鍛鍊，並經常作深呼吸、上肢活動、健側下肢活動以及患側股四頭肌鍛鍊等。
（五）藥物治療
１．外用藥物：外敷消瘀止痛藥膏(26)，中期敷接骨續筋藥膏(29)。
２．內服藥物：前期可服新傷續斷湯(76)、續骨活血湯(104)、化瘀活血片(102)，腫痛穩定後改服接骨片、接骨丹(79)、接骨紫金丹(103)，後期可服續斷補筋片(90)、健步虎替丸(22)、或壯筋養血湯(86)等。
股骨頸骨折
股骨頭和頸部參與髖關節的組成，能以關節囊及圓韌帶（此韌帶起於髖臼底，止點為股骨頭凹）與髖臼緊密連擊。髖關節運動範圍廣泛，穩固有力，但由於股骨頭（即股骨頭與粗隆間線之間的部分）長而細，直徑僅有２～３厘米，與股骨幹呈１２０～１３０度角（名頸幹角），故易發生頸部的骨折，而在兒童則易發生股骨頭骨垢分離。
正常的股骨頸與股骨幹不在同一的冠狀平面上，頸向前傾斜與幹形成一定的角度（名前傾角），成年人前傾角平均約為１２度。股骨頸內部的骨質為海綿質骨，共致密的骨小梁分為兩組，一組起於大粗隆及其稍下方，另一組起於小粗隆附近，兩組骨小梁向股骨頭方向如扇形展開交叉排列，因此若以粗隆間線為基底線，則兩組骨小梁間即為一骨質疏鬆約三角區。在老年人該部疏鬆脫鈣更嚴重，這是易在老年人發生骨折的主要解剖生理原因之一。
股骨頭和頸的血液供應來源有三：即旋股內側動脈、旋股外側動脈（自髖關節囊由股骨頸根部返折處進入股骨頸，血管均較細）及圓韌帶內血管（僅供給股骨頭凹的有限區域，並可因發育不全而欠缺），可見股骨頭和頸部的血液供應不足，越是近股骨頭部供應越差。因此骨折線越高，越不易癒合，並易於發生股骨頭缺血性壞死（圖６－８３）。 股骨頸骨折多發生於５０歲以上的老年人，個別病例也可見於少年甚至兒童。
【病因病埋】本病除少數患者由直接暴力打擊于大粗隆部造成外，大多由間接暴力所引起。如患者走路時滑倒，股骨大粗隆先著地，以致體重經髖臼而壓於股骨頭上產生骨折；其骨折遠段外展，骨折線上部嵌插和髖外翻，故又稱外展型骨折。如患者自高處墜落，兩足著地或膝關節屈曲時著地，體重由股骨頭部下壓產生骨折，其骨折端移位及畸形明顯，嵌插機會較少，出現髖內翻，故又稱內收型骨折。此外，偶爾在某些骨質極度疏鬆的老年人。也有因扭轉（即足部固定不動，上身強烈向後旋轉）而發生扭轉性股骨頸骨折。
如按骨折部位分型，可分為三種：頭下部、頸中間部及頸基底部骨折，以中間部最多見（圖６－８４）。 【臨床表現】有明確的外傷史，除股骨頸不完全骨折或骨折後有嵌插時，患者尚可繼續步行甚或騎自行車走一段路，下肢畸形亦不明顯。一般患者在骨折後即不能起立或獨立步行，髖部疼痛，如作髖關節活動，可引起劇烈的局部疼痛，患者下肢呈典型縮短、屈曲、內收和外旋畸形，患側大粗隆向上移位，叩擊大粗隆及沿下肢縱軸叩擊足底時均能引起骨折處疼痛。患側腹股溝部可有輕度腫脹，按壓疼痛。Ｘ線檢查能協助明確診斷，並了解骨折類型。
【治療】新鮮的骨折病例應按骨折穩定性的大小採用外固定或內固定法治療。臨床上可用骨折線與股骨幹縱軸的垂直線（即水平線）所形成的角的大小，來估計骨折穩定性的大小，此角越小，剪力也越，穩定性亦較大；反之，成角越大，剪力也大，穩定性亦較小（圖６－８５）。 外展骨折成角小，往往小於３０度；內收骨折成角大，往往大於５０度，因此骨折兩端不能發生嵌插，多有移位，屬不穩定性骨折。臨床上以不穩定的內收骨折多見，宜急需選用手術內固定法治療，以提高骨折的癒合率。目前，夾板局部外固定法對此類骨折還缺乏經驗，有待進一步摸索。
（一）不完全骨折或嵌插骨折 一般只需臥硬板床休息，患肢用長砂袋固定６～８週即可。在少數情況下，也可用皮膚牽引法。牽引３～８週後，患肢避免負重，根據Ｘ線檢查骨折已有癒合徵象時，可以離床用雙拐步行待完全癒合後，始能離拐負重。
（二）內固定法 適應症很廣，即使體質衰弱的患者也可採用，並可使骨折癒合率提高到７０％左右。術後不需石膏褲固定，必要時術後第二天即可起坐，從而減少因臥床而發生的各種合併症。目前常用三刃釘固定法。其步驟：先用手法復位，或在術前用患側脛骨粗隆骨牽引一週，再配合用手法正復，可獲得斷端滿意的復位。如已確認復位良好，即可手術。麻醉可用針麻或局麻。手術時先將患者兩下肢固定在骨科手術床上，在患側大腿根部，沿著腹股溝韌帶放一定向標尺（或在相當於股骨頭、頸和股骨上端的體表部位的前面和外側各放置一金屬網），作為標記，並攝Ｘ線正側位片；然後根據片示標記與股骨上端的位置，在體表的前面和外側面確定兩點，作為進導引針的記號；皮膚常規消毒後，先在外側點用消毒鋼針向骨皮質刺入一點，再作縱切口，暴露骨皮質，找出事先刺在骨皮質上的一點及體表前面的一點，按兩點連線由股骨上端向股骨頭鑽入導引針２枚；再攝Ｘ線正面位片，選留一枚位置較好的導引針，取適當長度的三刃釘套在導引針上，緩慢地用錘擊入，至離股骨頭關節面約半匣米止，然後用嵌插器打擊三刃釘周圍的骨質數下，使骨折斷端相嵌便可完成。
對陳舊性股骨頸骨折不宜用三刃釘固定法，通常用改變負重力線的切骨術或髖關節重建術。
（三）功能鍛鍊及藥物應用 應注意按上述規定作術後早期活動，以減少臥床期之併發症。藥物應用同上節。全身情況差者，可按辨症施治原則用藥。
肢骨幹骨折
股骨是人體中最長的管狀骨，由堅強的皮質骨所組成，外表光滑，僅在骨幹的後側有一組線，是許多肌肉的附著處，手術復位時，此線是對準骨折端矯正旋轉畸形的標誌。骨幹向前、向外略呈弧形；髓腔為圓形，內往上下一致。骨幹周圍有三群肌肉包圍，其中以伸肌群（股四頭肌，為股神經支配）最大，屈肌群（膕繩肌，為坐骨神經支配）次之，內收肌群（閉孔神經支配）最小。股動、靜脈在骨幹的中下１／３交界處，穿過內收肌孔由前向後下行，在膕窩部與坐骨神經緊貼在股骨幹下１／３的後側。由於這種
解剖上的原因，在下１／３股骨幹骨折時最易損傷血管，可能造成大量的內出血而合併休克。
股骨幹骨折，一般包括粗隆下２～３厘米至髁上２～３厘米間的股骨骨折，以１０歲以下兒童佔多數，幾乎為總數的一半。
【病因病理】直接暴力及間接暴力向上傳達時所產生的槓桿作用或扭轉作用等原因，均可引起骨折，如撞擊，由高處墜下，機器絞傷以及重物打擊，槍彈傷，產傷等。成人股骨幹骨折多由強大暴力所造成，兒童患者可因營養不良產生軟骨病，使骨質的堅強性降低，骨幹由前向外的弧度增加，力線不正，容易引起扭轉骨折。骨折可發生在股骨幹上1/3、中1/3及下1/3，以股骨幹中部發生骨折者最多，骨折有橫斷、斜形、蛛旋、粉碎性及青枝等類型。
骨折後常發生各種不同的移位：股骨幹上1/3部骨折時，骨折近段因受髂腰肌、臀肌及其他外旋肌群的形響而出現屈曲、外展、外旋的移位，骨折遠段則向上、向內、向後移位；股骨幹中1/3部骨折時，兩骨折段除有重疊畸形外，其移位依暴力方向而有不同，如斷段尚有接觸而無重疊時，遠段因內收肌群的收縮可有向外成角畸形；下1/3骨折時，由於腓腸肌的牽拉，骨折遠段常向後屈曲（圖６－８６）。 【臨床表現】有較嚴重的外傷史，局部腫脹，疼痛劇烈，可併發休克，患肢功能障礙，骨折處壓痛明顯，沿縱軸叩擊足底或膝部，則骨折處疼痛劇烈，患肢有明顯縮短、成角或旋轉時形及假關節活動。Ｘ線檢查可顯示骨折部位、類型及移位情況。
【治療】對合併休克的患者應及時搶救。大多數病例均可用手法復位或配合持續牽引、局部外固定取得滿意效果。成人股骨幹中部及上1/3部骨折，如屬橫斷、短斜面型，可用手法復位後，再用夾板，紙墊局部外固定，配合脛骨粗隆牽引；如為斜形、螺旋、粉碎型骨折，可用手法或脛骨粗隆牽引復位１～２天後，再用夾板，紙墊局部外固定；對於股骨幹下端的骨折，應先用手法或骨牽引復位（如骨折線由前上向後下斜行者，用脛骨粗隆牽引；如骨折線為橫斷或由後上向前下斜行者，則用股骨髁上牽引）後，再用夾板、紙墊固定。兒童則往往配合皮膚牽引加局部外固定（圖６－８７）。 （一）無移位的骨折 不需復位，僅用敷藥及夾板局部外固定即可。
（二）二歲以下兒童股骨幹骨折有移位者 可採用雙側屈髖直膝懸吊牽引法。患兒兩側下肢均給予皮膚牽引，牽引重量應以其臀部能被吊起並離開床面為限（約１～２公斤）（圖６－８８）。於牽引２～３天後、若兩側下肢已等長，則可在患側股部以四塊夾板局部外固定。一般兩週後可拆除牽引，３～４週後（或Ｘ線檢查證實骨折已完全癒合），再拆除夾板。在運用此法牽引期間，應嚴密注意兩下肢的血運情況，以防因血運障礙出現嚴重後果，如缺血性肌攣縮、組織壞死等。二歲以上的兒童股骨幹骨折如有移位者，以改用平臥位單側患肢皮膚牽引復位法。如無牽引架，可將患肢放在３０～４５度的斜坡木架上進行牽引，牽引重量按移位情況而定，一般約３～４公斤，在２～３天後患肢可與健肢等長，此時可在骨折處加用夾板外固定，２～３週去皮膚牽引，８～１０週拆除外固定。 （三）成人股骨幹有移位骨折復位手法及固定方法 在麻醉下患者取臥位，由一助手固定骨盆，然後按不同部位骨折用不同方法進行復位。
１．上1/3骨折時，由另一助手將患肢抬高，髖關節屈１３５度並且外展４５度，膝關節屈曲９０度，略加外旋，進行拔伸牽引矯正縮短畸形後，術者用擠按端提法糾正側方移位。
２．中1/3骨折時，因多有向外成角畸形，體位及牽引同上，但僅須外展１５～２０度。即可於拔伸牽引矯正縮短畸形後，術者可用折頂法進一步矯正成角畸形。
３．下1/3骨折時：患者體位同上，助手將患肢屈膝６０～８０度，並牽引股骨下端，術者用端提法即用兩手拇指按住近側骨折端的前側，用力往後推，其餘四指放於膕窩部的遠側骨折端，用力從後往前端托，僑正因腓腸肌牽拉而向後凹陷的骨折遠端，達到骨折對位。
４．固定方法：用木夾扳四塊，平壓墊３～４塊。復位後敷消瘀膏，將固定墊及夾板放置於正確位置，並予紮帶固定（圖６－８９）。一般少年兒童及老年人的股骨骨折及成年人的中下1/3穩定性骨折可使用橋形夾板固定。
５．橋形鉛絲夾板架：用鉛絲副木為材料，依劇病人的軀幹及患肢的大小而製成（圖６－９０）。 （四）功能鍛鍊及藥物應用 同上節
髕 骨 骨 折
髕骨俗稱膝蓋骨，是位於股四頭肌腱內的一大籽骨。股四頭肌腱連接髕骨上部並跨過其前面，移行為髕下韌帶，止於脛骨粗隆。髕骨上緣寬厚，下緣尖薄，前面粗糙於皮下，後面平滑與股骨的髕面相接觸。當膝關節微屈時，髕骨便滑動於股骨髁部髕面的頂點，並受其限制。
髕骨骨折較常見，多發生在３０～５０歲的青壯年勞力者。
【病因病理】多由間接暴力所引起。當劇烈跳躍，由高處跌下或突然滑倒時，膝關節驟然屈曲，股四頭肌為了阻止膝關節繼續屈曲，發生反射性的強烈收縮，這樣髕下韌帶與股四頭肌腱以相反方向牽拉髕骨兩頭，其上緣或下緣即可發生撕脫骨折，或中部因被股骨髁部面頂住而折斷。骨折為橫斷型，骨折處關節囊及股四頭肌的擴展部可有不同程度破裂，關節囊內或皮下均有血腫（圖６－９１）。 直接暴力的打擊也可造成骨折，但多為粉碎型，一般骨片無明顯移位。
【臨床表現】有明顯的急性外傷史，局部腫脹疼痛劇烈，有大片瘀血斑，並因血運障礙有時在膝前出現水泡，膝關節屈伸功能障礙。橫斷的移位骨折可摸到斷端間的裂縫凹陷。粉碎性骨折有骨擦音觸及。Ｘ線檢查可明確診斷，並了解移位情況。某些病例有副髕骨存在，應與移位的骨折片鑑別。（副髕骨往往是雙側性的，且多在正常髕骨的外上方，邊緣整齊圓滑）。
【治療】一般縱裂骨折、粉碎骨折、邊緣骨折及橫斷骨折移位０．５厘米左右者，均可單純用抱膝器固定；如橫斷骨折分離在０．５～１厘米左右者，也可用手法復位，彈性帶固定。其他移位較多的骨折，除老年患者外，應作手術治療 。
（一）單純抱膝器固定法 適用於上述各種移位不多的骨折，可用粗鉛絲（或電線）做一個較髕骨略大的圓圈，鉛絲外纏繞較厚的紗布繃帶，並紮上四條布即製成抱膝器。
如血腫較大，應先在無菌操作下，給予局麻後，自髕骨上或下方進入關節內抽去積血，助手用力擠壓膝部周圍使積液盡量吸盡。有輕度移位者，應將患肢伸直，輕輕用手法由上、下推擠骨折遠近段，使移位達到整復，敷消腫藥膏後，立即用抱膝器給予固定，膝後置活動木板，抱膝器的紮帶結紮在木板上（圖６－９２）。 （二）手法復位彈性帶固定法 適用於上述移位較多的骨折。
１．固定器材：包括活動木板一塊，半月狀布兜彈性帶２個，髕前長形布兜彈性帶１個，抱骨墊２個。
２．復位方法：先予麻醉（可用針刺麻醉或腰麻），在無菌操作下抽淨積血，然後將患膝伸直或微屈呈１６０～１７０度。術者以兩手拇指及中指捏擠骨折遠近兩段，分別由上、下對向推擠，使移位的骨片復位。整復時，因骨折遠段只有較短的髕韌帶附著，而近段則附有股四頭肌腱，伸展性較大，所以必須利用近側端去對遠端，切忌盲目用力推擠骨折片，或反覆互相磨擦，使骨折斷端磨平，而致對位不穩。復位是否滿意，在於關節面是否平坦密接。如骨折之關節面已平坦密接，而髕骨前尚有一哆裂縫隙，亦屬滿意，可隔１～２日再推擠一次，使用彈性帶固定後，便能獲得逐步持續對位。
３．固定方法：術者兩手拇、中兩指相對擠按髕骨上、下緣，將活動木板置於膝關節後面，敷消腫藥膏後，將兩個半月形抱骨墊分別卡在髕骨上下緣，再用半月狀布兜多頭彈性帶固定在抱骨墊上，將彈性帶分別斜向繫於活動木板兩側的螺絲孔上，最後放置髕前彈性帶，並用繃帶將活動木板綁在大、小腿上。彈性帶通過抱骨墊對骨折端產生壓力，但結紮之鬆緊必須適宜，上下左右用力均衡，才能使骨折片維持在整復後的位置上而達到固定目的。固定後患肢應置於中立位，並注意彈性帶鬆緊情況及布兜有無移位，腓總神經有無壓迫現象，如有不適，應及時糾正（圖６－９３，６－９４）。 患者局部腫脹較劇烈或醫治較遲，然後用繃帶將膝後活動木板綁於大腿位
（三）功能鍛鍊及藥物應用 同總論。