脛腓骨幹骨折
小腿骨由脛、腓兩骨構成，兩骨的上下端都有關節相連，兩骨間為骨間膜附著，脛骨較粗大，上端兩側有內外兩髁與股骨的內外髁連接，並構成膝關節，下端騎在距骨之上成踝關節，直接負擔體重。脛骨幹的中下1/3交界處骨幹細弱，且下部無肌肉附著，血液供應較差。脛骨內側面表淺只有皮膚覆蓋。腓骨較細小，四週有很多肌肉附著，不負擔體重。腓總神經由膕窩外側下行至腓骨頭後緣繞向前，進入小腿上部肌肉中。脛腓骨這些解剖上的特點，造成脛骨較腓骨易於骨，且多折斷於中1/3及下1/3部。骨幹下部的骨折，因周圍肌肉附著少，血供應不良，常發生遲緩癒合或不癒合，骨折時斷端易刺破皮膚形成開放性骨折或壓迫皮膚引起壞死。腓骨則不易單獨骨折，且骨折後移位不多，癒合良好，但腓骨上端骨折易損傷腓總神經。
脛腓骨幹骨折較常見，多發生於１０歲以下兒童，其中以脛骨幹單骨折最多，脛腓骨幹雙骨折次之，腓骨幹單骨折最少。
【病因病理】常因直接暴力或間接暴力引起。但以直接暴力多見，如重物打擊、踢傷、擠壓等，骨折以橫斷型、短斜形為最多，亦可為粉踤型，如係隻骨折則兩骨折線多在同一平面，骨折後可發生重疊及向內、向後成角畸形，足的重力可引起骨折遠段外旋。間接暴力如由高處墜跌、扭傷或滑倒等，骨折多為斜形或螺旋型，如係隻骨折，則兩骨折線多不在同一平面，腓骨的骨折線一般較高，骨折後亦可有重疊、成角或旋轉畸形。脛骨幹骨折如發生在中上1/3處，由於股四頭肌及內側膕繩肌的牽拉，可使近段發生向前、向內移位。單純腓骨幹骨折由於有脛骨的支撐，很少移位。兒童患者可發生青枝樣骨折。
膕動脈於脛腓骨上端的各側分成脛前與脛後動脈，脛前動脈即在脛腓骨間膜上緣穿越進入小腿前側，故脛腓骨上端骨折易損傷血管，如不及時處理可造成小腿缺血性壞死。小腿骨折後極易發生水腫，甚至於骨折癒合拆除外固定後，仍有再發生水腫傾向。
【臨床表現】有明顯外傷史，骨折局部腫脹、疼痛及壓痛，可觸及骨擦音，沿小腿縱軸方向叩擊足底則骨折處劇痛，移位明顯者出現小腿成角、縮短及足外等畸形，有假關節活動。功能明顯障礙（如僅腓骨骨折，仍能勉強步行）。如骨折併發足下垂，不能背伸及足背外側麻木，表明有腓總神經損傷。Ｘ線檢查，可以明確診斷並了解骨折移位情況，但在發現脛骨中下1/3骨折時，檢查必須包括小腿上部，以免遺漏腓骨1/3骨折。
【治療】小腿骨骨折脛骨是主要的，因此其復位及固定均以脛骨為主，腓骨為次。脛骨必須有良好骨折復位和癒合，在治療時，盡可能糾正其成角和旋轉移位。
（一）局部外固定 適用於無移位的橫形或斜形骨折，以及裂縫骨折。在局部敷藥後，用五塊夾板分別置於小腿前（２塊）、後、內、外側（各１塊）給予固定；如係髁下骨折或接近踝上的脛腓骨幹骨折，可用超關節固定法。一般橫折於１～２週後即可下地試行活動，斜折宜臥床４～６週後下地試行活動。
（二）手法復位及局部外固定 適於有移位的穩定性骨折，如橫斷型、鋸齒型骨折，不穩定性骨折如長斜形、長螺旋型骨折亦可採用，但不易達到解剖復位。
１．手法復位方法：（１）麻醉－－移位小的可用局麻，移位大的可用腰麻。（２）牽引－－患者平臥，患膝自然屈曲，兩助手分別握膕窩部及足部，沿小腿縱軸方向對抗牽引５分鐘後，術者糾正重疊及成角畸形。（３）在助手持續下，術者沿脛骨前緣觸摸到骨折處，再用端提擠按手法矯正側移位（圖６－９５）。腓骨骨折可不需另行復位。復位時應與健側小腿比較，使其生理弧度恢復。
（三）手法復位及局部外固定配合骨牽引法（圖６－９７），適用於難以整復或難以維持其整復位置的極不穩定骨折，如粉碎型、短斜形及一骨多段骨折，或嚴重的開放性骨折。 １．跟骨牽引法，助手固定踝部及足背，在局麻及無菌操作下，向跟骨（取內踝至跟骨結節的連線中點）穿一鋼針，針尖由內向外上斜行（使外側較內側高１厘米，約呈１５度斜角），這樣使骨折線對位更穩定，並可恢復小腿的生理弧度。
２．跟骨牽引術完成後，將小腿置於下肢牽引架上進行牽引，在Ｘ線檢查後如尚未完全復位 ，可如前述用端提擠按手法進一步矯正移位，最後用夾板加壓墊作局部外固定。
３．如係開放性骨折，應嚴格給予清創縫合，並同時對骨折進行整復利用跟骨牽引維持骨折對位，待傷口癒合後再用夾板壓墊固定。
４．牽引一般於４週左右解除，以後帶夾板扶拐下地活動。
５．如合併腓總神經損傷者，須將踝關節背屈９０度固定，以防足下垂如觀察１～２月仍不恢復者，應進一步檢查和治療，必要時手術探查。
（四）藥物應用及功能鍛鍊 同前節。
踝部骨折
踝關節由脛、腓骨下端及距骨共同組成，其主要活動是背伸和跖屈。腓骨下端又稱外踝，因其較長，防止距骨外翻的力量亦大；脛骨下端的內側突稱內踝，前緣稱前踝，後緣稱後踝，因內踝較短，防止距骨內翻的力量也較弱。又由於踝部的內側韌帶（三角韌帶）較外側韌帶（腓距、腓跟韌帶）堅強，因此增強了阻止距骨外翻的力量。脛腓骨下端有堅強的韌帶連繫（脛腓韌帶），可將距骨牢固地控制在踝穴內。距骨體前寬後窄，當踝背伸時，踝穴略增寬（約１．５～２厘米），可容納較寬的距骨體前部，同時使踝關節穩固不再能生左右搖擺；反之，當踝跖屈時，內外踝間距離變窄，較窄的距骨體後部進入踝穴，雖仍能與兩踝密切接觸，但踝關節較鬆動，距骨能側向活動。因此，踝關節易在跖屈時（如下樓梯、下坡時）發生損傷，並以內翻損傷為多見。踝部骨折為常見骨折之一，以青、壯年多見。
【病因病理】踝部骨折包括單踝、雙踝、三踝及踝上骨折等，並可合併踝關節的內外側韌帶或下脛腓韌帶斷裂或撕脫，及距骨向外、向內、向後脫位。引起骨折的原因多為間接暴力，亦有直接暴力，由於損傷原理複雜，骨折種類亦繁多，實際上造成一踝、雙踝（內、外踝）、三踝（內、外、後踝）骨折。最常見的類型有五種，其中外旋、外翻、內翻骨折又可按其受傷程度分為一度、二度、三度骨折。
（一）外旋骨折（圖６－９８） 當足部不動，小腿強力內轉時，或小腿不動，足部強力外旋時，可發生外旋骨折，出現腓骨下方呈斜形或螺旋型骨折，也可發生內側韌帶撕裂或內踝撕脫骨折，甚至產生後踝骨折及距骨脫位或踝上骨折。 （二）外翻骨折（圖６－９９） 由足強力外翻所引起，如由高處墜跌，足內側著地，或小腿外下方受暴力直接打擊等可發生外翻骨折。出現內踝橫斷或斜形骨折，亦可發生腓骨下方（踝上）橫形或斜形骨折，嚴重時可合併後踝骨折，距骨脫位。 （三）內翻骨折（圖６－１００） 由足強力內翻所致，如由高處跌下，足外緣先著地，或小腿內下方受暴力直接打擊，或步行時足底內側踏在高凸處致使足突然內翻等。骨折後出現外踝撕脫骨折或骨折線向上的內踝骨折（距骨與足部強力向內側撞擊所致），嚴重時可合併後踝骨折，距骨脫位。 （四）縱向擠壓骨折 由高處跌下足底著地，而引起踝縱向擠壓骨折，可出現踝上粉碎型骨折、脛骨前踝、後踝骨折。
（五）直接暴力骨折 骨折發生在暴力作用的部位，多為粉碎型，其次為橫斷型骨折。以雙踝骨折為最多，常合併皮膚穿破傷。
【臨床表現】有踝部扭傷或受暴力直接打擊的病史。踝部一側或兩側有明顯的腫脹、青紫和疼痛。如屬雙踝或三踝骨折，或合併距骨脫位，則局部有明顯的畸形。踝部壓痛明顯（圖６－１０１），由足底縱向叩擊則骨折處劇痛。一般足表現為外翻狀就是外翻骨折，表現為內翻狀就是內翻骨折。無移位的骨折，應注意與踝部扭傷鑑別。骨折患者其壓痛與腫脹以內踝或外踝本身最明顯，扭傷則多在踝的前方或下方最明顯，且多局限於一側，如將足向有壓痛的一側推壓時，骨折者疼痛加劇，扭傷則痛減輕。Ｘ線檢查可以明確診斷並了解骨折移位情況。 【治療】踝部骨折，除踝上骨折外，其他各型都是關節內骨折，要求正復必須十分正確，因為即使遺留極輕度的移位 ，亦會妨礙關節功能，或日後引起創傷性關節炎。
（一）無移位的踝部骨折 在局部敷藥後，用超關節夾板固定４～６週即可（圖６－１０２）。 （二）有移位的踝部骨折 在腰麻下手法復位，其步驟：
１．患者平臥屈膝９０度，助手以一前臂夾住大腿，另一手扶膝部向上牽引，術者一手托住跟部，另一手握住前足，先徐徐用力與助手對抗牽引。
２．在持續牽引下，依骨折移位方向按反傷力的方向，遠端湊近端的原則，進行正復，術者翻轉踝部：即外翻骨折使踝部內翻，內翻骨折使踝部外翻，力求矯正內外翻畸形。
３．術者用手觸摸踝部骨折線，推擠遠端骨折片，並用兩手掌心擠壓使之與脛腓骨下端密切平正對位。
４．如有後踝骨折，可在最後用一手握脛骨下端向後推，另一手握前足向前拉，並慢慢背屈使之復位。
復位後，如移位不顯著或穩定的踝部骨折，用小夾板固定，如移位明顯者，應在復位後用夾板固定６～８週。因為固定的目的不僅在保持整復後的理想位置，而且要使踝關節有一定的活動範圍，使骨折和軟組織傷同時得到治療。應用夾板作超關節固定可達到以上要求。其方法：在牽引下，局部敷藥，內外兩踝的上方各放一塔形墊，下方各放一梯形墊〔內翻骨折，在內踝下方的梯形墊要適當加厚，使足在放置夾板後能保持外翻位（圖６－１０２）；反之，外翻骨折，應加厚在外踝下方的梯形墊，使足保持內翻位〕。然後用夾板五塊進行固定，其中內、外、後三板上自小腿上1/3，下至足跟下，兩塊前側板自小腿上1/3至踝關節上２厘米處。為了加強踝部的內翻位或外翻位，在末端加用寬膠布條以協助其固定（圖６－１０３），或加用托板。 （三）切開復位與固定法 下列情況可考慮手術治療：
１．手法復位未成功者，或有骨膜等軟組織嵌入以及局部腫脹嚴重，不宜手法復位者；
２．踝部有多數骨折，脛腓骨分離，不易復位者；
３．開放性骨折，清創縫合後不宜安放夾板者等。
切開復位按不同部位骨折選擇不同的切口，一般均切開關節囊，以便在直視下將骨折片的軟骨面完全對齊，在復位後，將骨折斷段固定，用毛巾鉗鉗住，從脛骨內踝尖端與水平線成６０度角，用搖鑽向脛骨內鑽一孔，隨後由下端向內（外）上方斜行擰入一合適的不銹鋼螺絲釘。如有脛腓下韌帶撕裂，置於施行外踝手術時，由腓骨下端外側向脛骨橫行擰入一螺絲釘，其長度以通過脛腓骨兩側骨皮質為宜。如骨折片穩定，骨膜完整，也可縫合骨膜不再用螺絲釘固定。如踝部骨折片甚小手法未能復位，又無法內固定時，可將該骨片切除，反可使機能迅速恢復（圖６－１０４）。 術後應暫以石膏托固定足部於直角位，由腳趾至膝下，並抬高患肢，１０～１４天後拆去固定及創口縫線，再上一石膏靴，逐步鍛鍊扶拐下地活動。
（四）功能鍛鍊及藥物應用 同概論。
一般於４～６週解除外固定，加強關節活動功能的練習。最初可在平地上練習步行，並在扶持下練習起蹲動作。必須注意踝部骨折多合併有關節周圍軟組織損傷，甚至韌帶撕裂，所以應及早進行功能鍛鍊，早期局部按摩，配合中草藥應用，以期活血舒筋，皮膚恢復彈性，肌腱韌帶舒展平滑，肌肉攣縮消失，這一切對骨折的癒合及關節功能的恢復均有重要意義。
距骨骨折
【病因病理】主要為間接外力所致損傷，如從高墜下時足向背側屈曲著地，因外力沿脛骨縱軸向前下方衝擊，而來自地面的抗力還擊脛骨前緣而造成距骨骨折（圖６－１０５）。如同時將距骨下關節的韌帶和後關節囊撕裂，跟骨和前足沿距骨體向前移位，則形成距骨頸部折和距下關節脫位。因此，其骨折面移向外側而距骨體的後部移向內側，且可與跟骨的載距突形成交鎖。 【臨床表現】足踝部疼痛劇烈、腫脹，皮下瘀斑和功能障礙，屈伸時疼痛更劇。觸診時由於劇痛，很難得到滿意診斷，需借Ｘ線片顯示下確診之。
【治療】
１．無移位者：用夾板或石膏托固定於足踝關節蹠屈位６～８週。木板固定墊安放位置：距骨前及跟腱後應各放一塔形墊，兩側踝部上下各放一梯形墊（圖６－１０６），足部活動宜早開始，但負重行走宜較晚進行。
２．有移位者：先行復位，患者在腰麻下取仰臥位。因後骨片向後下方旋轉，先使膝屈曲。助手握住踝部，術者盡力將腳向下拉，同時適當跖屈，即可復位。夾皮固定如上述。
３．手法復位失敗者可行手術切開復位，必要時作螺絲釘內固定。
４．藥物治療：同概述。
跟骨骨折
跟骨為一鬆質骨，主要功能為負重，並與距骨構成跟距關節而產生足的內翻、外翻運動。跟骨後緣的突起稱跟骨結節，為跟腱附著處。跟骨結節後上緣與跟距關節面構成３５～４５度的角度，是跟距關係的重要標誌。
跟骨骨折較常見，損傷後處理不當可引起功能的嚴重喪失，而影響活動能力，鑒於目前對本病治療還缺乏良好的方法，今後應進一步探索中西醫結合的新的治療途徑，為提高勞力者這一常見疾病的療效而努力。
【病因病理】多由高處跌下或跳下，跟骨首先著地而造成骨折。常見的有骨折涉及跟距關節和不涉及跟距關節兩種類型，以前者為嚴重且最常見。骨折後由於關節面破壞可繼發創傷性關節炎，跟骨可變寬、變短，跟骨結節上升，結節關節角減小甚至變成負角，若不糾正將影響足的活動功能，跟腱鬆弛而無力。如骨折不涉及跟距關節，則對足的功能影響不大（圖６－１０７，６－１０８）。 【臨床表現】有明顯外傷史，足跟部腫脹、疼痛，擠按痛劇烈，骨折涉及關節面者則內翻外翻活動明顯受限制。Ｘ線檢查可進一步了解跟骨的變化、骨折的類型及嚴重程度。
跟骨骨折往往合併脊椎壓縮性骨折或下肢其他部位的骨折，檢查時應予注意。
【治療】應加強高空作業的工作保護，在意外情況發生時，要機智勇敢地使足尖或前足著地，以緩衝暴力對跟骨的擠壓作用。治療以矯正骨折造成的病理改變為主，使跟骨的寬度、高度、長度及結節關節角恢復正常為原則。
（一）一般可使用骨折牽引加手法復位 將髖、膝屈曲置於下肢牽引架上，於局麻及無菌操作下，在跟骨結節上穿一粗鋼針，助手固定脛骨下端，術者先利用鋼針沿脛骨縱軸方向牽引，使結節部下移併恢復結節關節角至正常範圍，然後再與助手對抗牽引下，向後向下牽引跟骨恢復其長度，如跟骨寬度加大可用雙手掌對向擠壓跟骨使其恢復（圖６－１０９）。復位後用石膏靴固定，並注意使足弓恢復正常。 （二）結節部骨折可用手法復位 膝屈曲，足盡量跖屈，跟腱放鬆，用拇指沿跟腱兩側將骨折片向下推擠使其復位，用石膏靴固定患足於跖屈位４～５週。如手法復位失敗者，可用切開復位螺絲釘內固定（橫行骨折）或鋼針牽引（縱行骨折）法復位，石膏靴固定如前。如患者年齡較高，結節部移位不多，底部凸出不嚴重，可臥床休息，局部外敷消腫接骨藥膏，早期功能活動，並於４～６週後逐漸載重步行鍛鍊。
（三）跟骨骨折（如全部跟距關節塌陷骨折）後長期殘留步行疼痛嚴重者可施行跟距關節或三關節固定術，
（四）藥物應用 參照概論。
跖骨骨折
跖骨前連趾骨，後接跗骨，由內向外側分別為第１～５跖骨。跖骨之間有堅強的韌帶連接，第１～３跖骨和跟骨、距骨、楔骨、舟骨組成內縱弓，第４～５跖骨和跟骨、骰骨組成外縱弓，五個跖骨與楔骨連接一起，組成橫弓。足弓在人體有重要的生理功能，完整的足弓起彈簧作用，在人行走或跳躍時，輔助推動軀幹並可以吸收震蕩，保護足以上的關節和內臟，因此，跖骨骨折處理不當易影響足的功能恢復。
跖骨骨折比較常見，佔足部骨折的第一位。
【病因病理】多由直接暴力引起，如重物打擊，骨折常屬粉碎型；也可因間接暴力所致，如跌倒時扭傷等，骨折線多為斜形，骨折部位以基底部最常見，跖骨幹部次之，頸部骨折最少。第五跖骨基底部骨折為臨床所常見，多因滑跌足內翻時腓骨短肌牽拉所致。
跖骨骨折移位多不明顯，僅有少數骨幹骨折發生跖側成角畸形，或重疊畸形，單一跖骨骨折者較少，常為多發性，合併跖跗關節脫位者也較多見。
【臨床表現】有明顯外傷史，局部腫脹、疼痛、擠壓痛及縱向叩擊痛均較明顯，如為單一跖骨骨折時，仍能勉強行走，但要依靠足跟及其他跖骨的支撐。如為多根骨折，則不能步行，骨折合併脫位者出現足部畸形。多可觸及骨擦音。Ｘ線檢查可進一步確診。
【治療】
（一）復位手法 復位的要求在於努力恢復足的解剖位置，使骨折癒合後維持足的正常生理功能，因此，合併脫位者應予整復，骨折有跖側成角畸形者應予糾正，使足的長度復原。
患者取平臥位，患膝稍屈，在腰麻下，助手固定小腿中部，術者一手握住並固定足跟，另一手握住足趾，作對抗牽引，同時慢慢向趾背牽拉（與跖骨縱軸約呈２０～３０度），待重疊拉開後，再反轉向跖側屈曲（與跖骨縱軸約呈１０～１５度），同時用一手拇指在跖側推擠骨折遠段使之復位。如有側移位，可用一手拇指及其餘四指分別在骨折的跖背側作對向夾擠骨間隙，同時用另一手拇指沿跖骨幹捋骨，使側向移位糾正。
跖骨骨折合併跖跗關節脫位者，先整復脫位。如向外側脫位，術者以一手掌頂住足的內側面，另一手掌置於足前部的外側面，在牽引下由外側推脫位之遠側向內，使之對位。如向背側脫位，可用拇指由背側向跖側推按使之復位。其骨折整復手法同上。
（二）固定
１．木板鞋固定法：在維持牽引下，先敷消腫藥膏，放準分骨墊，再放扇狀（順跖骨方向）小竹帘，分別以繃帶和膠布固定後，穿上事先製成的合適木板鞋（鞋板當中靠內側有一突起，大小符合正常縱弓；前部中間有一小突起，大小符合橫弓，鞋板兩側各有一塊弧形活動側板），給予布帶結紮固定（圖６－１１０）。 ２．小夾皮結合石膏足托固定：足底包石膏足托，便於塑好足弓（縱弓、橫弓），若跖骨之間有側方成角移位者，應在足背部加一杉樹皮或硬紙板，並加分骨墊。小夾板近端應剪成半月形。遠端應達趾蹼，寬度與足背等寬。外用繃帶及“８”字形膠在條固定（圖６－１１１）。 （三）功能鍛鍊及藥物應用 可參照概論。一般初復位後，抬高患肢，並作踝關節的背屈活動，和抬腿練習膝關屈曲動作，可扶拐不負重步行，３週後逐步改為單拐或棄拐活動，４～５週解除外固定。改換有平足墊的鞋，繼續鍛鍊。有脫位者，按具體病情可推遲１～２週解除外固定。