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第六節第四章 軀幹骨骨折 

肋骨骨折

  肋骨共有十二對,左右對稱,連接胸椎和胸骨而組成胸廓,肋骨骨折是較為常見的胸部損傷之一。肋骨和胸骨之間有肋軟骨。在小兒和青少年期間,肋骨本身因富於彈性不易折斷,但在成年人特別是老年人,肋骨逐漸失去彈性,肋軟骨也常趨向骨化,所以容易發生骨折。

  肋骨骨折多發生在第4∼7肋。肋骨折斷可能是一根或多根,一根肋骨又可能折斷一處或多處,但一般是只有一處骨折。肋骨骨折嚴重時可傷及內臟。各肋之間均有肋間內肌、肋間外肌交叉固定,骨折處上下方也有完整的肋骨支持胸廓,因此肋骨骨折後一般移位不多。

  【病因病理】直接和間接外來暴力都能引起骨折。直接暴力使骨折發生於受打擊處,肋骨向內彎曲,然後折斷。間接暴力最常見的在前後擠壓時折斷在腋中線。胸部肌肉急劇而強烈的收縮,如咳嗽噴嚏時亦偶可發生骨折,但都發生在體質虛弱者。

  【臨床表現】患側胸部疼痛,深呼吸、咳嗽和噴嚏時疼痛加劇,局部壓痛尖銳。用兩手齊壓前後胸壁時,在骨折處有痛感(圖6-112),摸診時可能發現有骨擦音。在多根雙處骨折的病人,骨折部位的胸壁扁平,失去弓形狀態,出現吸氣時凹陷,呼氣時凸出(圖6-113)的反常呼吸。如胸膜和肺為肋骨骨折端刺破,胸膜破裂,造成皮下氣腫,摸之有捻髮音,有較大的氣胸和血胸時,尚有相應的體徵出現(見“氣胸”、“血胸”)如傷及肺組織,則常見咯血。X線檢查不可以了解骨折的狀況,而且可以觀察有無氣胸、血胸等併發症,但無移位的骨折,特是在肋軟骨交接處X線照片上不易看出,所以只要臨床上診斷明確,即應按骨折處理。

       
  【治療】
  (一)固定胸壁
   1.寬繃帶固定:骨折部位外貼傷膏藥或消瘀止痛膏(26),囑患者深呼氣,用寬繃帶或多頭帶包紮固定(圖6-114)。
   2.膠布固定:用10厘米闊之長膠布條呈疊瓦狀粘貼傷側弓,前後均應超過中線。固定2∼3週(圖6-115)。
   3.用1∼2%的普魯卡因注射骨折處或封閉肋間神經。
  (二)開放性骨折 首先進行清創術,完全脫離骨膜的碎片應予清除。尖銳的斷端可剪去一部分。如有肋間的血管出血,應結紮止血,對於多根肋骨骨折可用金屬線縛紮斷端作為固定。

  (三)雙處多根骨折 必須作緊急處理,以固定胸廓、改正呼吸和循環系統的機能障礙。可用厚敷料墊於傷部,然後用膠布固定,以減少局部的反常呼吸。然後進行內固定手術,或用牽引術。

  (四)藥物治療 內服藥物:初期以活血止痛湯(67)或復元活血湯(15)加減,常用藥物有當歸、赤芍、桃仁、紅花、地虌蟲、延胡索、蘇木、降香等藥。中期可內服接骨丹(79)、接骨片等,或從上述處方中加接骨藥。內傷合併症較重時,治法參閱“胸脅內傷”節。

脊柱骨折

  脊柱為內臟的支柱和保護器,是負重、運動、吸收震蕩和平衡肢體的主要結構。脊柱由33個椎骨組成,其中包括7個頸椎、12個胸椎、5個腰椎、5個相互融合的髂椎、4個尾椎,脊柱提直的全長有四個生理弧,即頸椎向前突,胸椎向後突,腰椎又向前突,髂尾椎又向後突,這幾個生理弧具有彈簧的作用,除第1、2頸椎外,多數椎骨由椎體、兩個椎弓根、兩個椎板、兩個橫突、棘突和四個關節突等部分構成。椎體間有椎間盤、棘突、橫突和椎板間則有堅強的韌帶,椎板間韌帶略呈黃免色,故名黃韌帶。椎體前側有前縱韌帶、後側有後縱韌帶,棘突之上有棘上韌帶,此三韌帶上自枕骨下至髂骨,將脊椎牢固地連接在一起,甚為重要。脊椎的小關節面在頸椎接近水平,故易脫位交鎖;在胸椎接近垂直,不易脫位交鎖;在腰椎則接近前後方向,所以在發生脫位交鎖時易合併骨折。第一頸椎為環狀,又稱環椎,第二頸椎之椎體上方有一骨突(稱齒狀突),齒狀突向上伸入環椎的環內,被一橫韌帶限制在骨環前部。

  脊髓(圖6-116)位於第一腰椎下緣平面以上的椎管內,其前方為椎體,側方為椎弓根,後方為椎板。脊椎發出31對脊神經;包括頸神經8對,胸神經12對,腰神經5對,髂神經5對,尾神經1對。脊髓的生長速度比脊柱慢,因此成人脊髓的末端僅達第一腰椎的下緣,第二腰椎以下無脊髓,只有神經根(即馬尾)。所以椎體的節段與脊髓的節段是不相符合的。一般說來,頸部脊髓分節平面等於頸椎數目加1;胸椎1∼6部位等於胸椎數目加2;胸椎6∼11部位等於胸椎數目加3,腰脊髓位於胸12∼腰1之間。
  大腦通過錐體束支配脊髓中樞,在脊髓的外圍排列著控制上肢的錐體束纖維,其內側排列著控制下肢的錐體束纖維。因此,在頸部脊髓受到外來壓迫時,上肢可能發生麻痹,而下肢仍能如常活動。脊柱骨折也較常見,尤其在戰時更易發生。

  脊椎骨折按其受傷原理可分為屈曲性和伸直性兩種類型,多由間接暴力所造成。屈曲性脊椎骨折佔全部脊椎骨折的90%,多在患者由高處跌下,足或臀部著地,或重物由高處落下衝擊頭、肩、背等部位,脊柱突然過度前屈,使活動比較多的部位的椎體或骨突發生骨折。其中約70%的病例,發生在胸腰椎交界處(第11∼12胸椎及第1∼2腰椎,位於人體的中心,是脊椎活動的焦點),其次頸椎1∼2,或頸椎5∼6,患者椎體折斷或壓縮,後部附件發生撕脫、斷裂、脫位等。

  造成骨折的暴力,一般可將其分為大小不等的分力,即“擠壓分力”及“脫位分力”(圖6-117),由於這二個作用力的比例不同,造成了各種類型的骨折或脫位。如擠壓分力較大時,即產生單純性的椎體壓縮性骨折,這時暴力的方向與脊柱所成的角度<45度;如脫位分力較大,暴力和脊柱所成的角>45度時,則除椎體可有輕度壓縮外,尚有顯著的椎體脫位(圖6-118),往往還伴發關節突或椎弓的骨折。此種骨折的脫位常造成脊髓損傷。
  伸直性脊椎骨折極少見,多在患者由高處仰面跌下,背或腰部受阻,或頭額受到向後的衝擊,均可使脊柱突然過度後伸,以致前縱韌帶撕裂,椎體分離和後部附件結構折斷,以發生在頸椎者最多見。火器傷或其他直接暴力,可引起病理無定型的骨折和脫位,並合併嚴重的軟組織損傷。

  如按骨折後脊柱的病理變化可分為穩定性和不穩定性兩種。

  一、穩定性骨折
  單純性椎體壓縮骨折,壓縮在1/2以下者;單純橫突骨折或棘突骨折、第三腰椎以上的椎板骨折等。

  二、不穩定性骨折
  椎體壓縮一般在1/2以上,或粉碎性壓縮骨折,或合併附伯椎板、椎弓根、關節突等骨折、脫位,存在或不存在脊髓損傷者。

  第一、二項椎,不發生壓縮骨折,環椎的骨環可以斷裂,齒狀突亦可以骨折,這些情況可引起嚴重的脊髓損傷,甚至致命。戰爭時,子彈或彈片直接打入脊椎引起損傷,甚至發生截癱,一般伴有軟組織損傷。

  【臨床表現】患者如有從高處下墜,重物由高處落下擊於頭肩部或有覆車、撞車等明顯外傷史,均有發生脊柱骨折的可能。背部疼痛,坐立均感不便,甚至不敢轉身。骨折部位腫脹,後凸畸形,壓痛明顯,叩擊脊柱其他部位及沿縱軸方向衝擊頭頂部,骨折處均有明顯疼痛(圖6-119)。如係屈曲型壓縮性脊椎骨折,病人仰臥,將頭向前俯屈,便感到骨折處劇痛。嚴重者可有截癱、大小便失禁等症狀,表明骨折合併有脊髓損傷。
  X線檢查可以明確椎體壓縮的程度,分辨單壓縮骨折或粉碎性骨折,瞭解椎體附件有無骨折,椎管、椎間孔、椎間隙是否變窄,棘突是否排列在一直線上,以便區別骨折屬於穩定型還是不穩定型,是不可缺少的診斷措施。一般必須拍攝正位及側位X線片,必要時還應加拍斜位片,在拍片時,應注意體位,勿使脊椎損傷加重。但是在X線檢查時,應與少年性脊椎骨軟骨炎、慢性積累性椎體楔形壓縮、椎體腫瘤及炎症相鑑別。

  【治療】
  (一)急救處理 對任何可疑脊柱骨折脫位的患者,不得任意搬動或試驗脊柱的運動,以免加重脊柱和脊髓的損傷。
 
  搬運時應採用“滾地氈”式的方法,將病人移至一有厚墊的硬板床上,整個過程中,應使脊柱維持於原來的位置,切勿使脊柱過伸或過屈。如為頸椎損傷,應有一人固定頭部,並略加牽引,勿使其脊柱有旋轉活動。如有休克等全身情況,應及時搶救。

  (二)骨折治療 應按發病原理、受傷部位、病理性質、受傷時間、患者年齡和原來體質等不同情況予以處理,使骨折復位,或解除對脊髓的壓迫。

  〔屈曲型脊椎骨折的處理〕
  1.快速復位法:適用於穩定性屈曲型胸椎、胸腰椎或腰椎骨折,體質健壯,無明顯脊椎增生性關節炎和骨質疏鬆的青年或壯年病例。
   (1)復位法:常用有以下兩種。
   懸吊復位法:復位前患者俯臥復位床上,肌肉注射杜冷丁100毫克,並口服速可眠0.4克(或由棘突兩側向外旁開上下各一椎體的椎板外緣附近,注入1%普魯卡因40∼60毫升),5∼10分鐘後,將患者下肢由床上懸吊,使軀幹前傾20∼30度約15分鐘,利用患者體重將壓縮椎體拉開,同時術者用手掌在患處以穩定的力量推按(先撒滑石粉,以免推按時損傷皮膚),便可獲得復位(圖6-120)。
  〔附注〕本法早在公元1337年危亦林的《世醫得效方》中就有記載。危氏在書中敘述骨折與脫位必須進行正復,而正復前必須進行麻醉以消除患者疼痛,並說明麻醉需根據患者的年齡及體力而定,按具體需要情況而增加或減少麻醉劑量。在治療方主張“凡剉脊骨,不可用手整頓,須用軟繩從腳吊起墜下身,直其骨,使自歸窠,未直則未歸窠,需要待其直歸窠,卻用接骨膏或定痛膏或補血膏敷,以桑皮一片放在藥上,杉皮兩三片安在桑皮上,用軟物纏夾定莫令屈,用藥治之”。

  人背復位法:麻醉同懸吊法。術者在助手幫助下,將患者揹在背上,以腰髂部抵住患者的骨折處,助手將病人的兩下肢向下牽引,術者慢慢彎腰,使患者脊柱過伸,約15分鐘後即能復位,然後在保持過伸體位的姿勢下,將患者放於床上,骨折部墊枕(圖6-121)。
  (2)夾板固定:復位後,在傷處敷消腫藥膏,再用胸腰椎制動夾板固定2∼3月(圖6∼122)。
  (3)功能鍛鍊:應自復位後第二日起,就鼓勵病人在床上進行腰背肌過伸鍛鍊(見圖5∼25)。一般在2週後即可戴夾板下床活動,開始下床  (4)藥物應用:同概論。
  2.慢性復位法:適用於椎體粉碎性骨折,椎體後部附件同時有損傷(如合併關節突、單側椎板或椎弓根骨折,但需排除兩側椎板骨折和椎體後緣的壓縮性骨折),以及不適於用快速復位法的老年體弱患者。

  復位時可使患者仰臥在軟墊木板床上,腰下逐漸加枕,使脊柱後伸至極進行背伸肌功能鍛鍊(方法同前)。下床日期應比單純壓縮骨折者為晚,下床時須使用胸腰椎夾板。藥物應用同前。

  〔對不穩定的胸腰椎骨折的治療〕對於無脊髓壓迫症的不穩定胸腰椎骨折,一般不主張進行過伸復位,以免損傷脊髓,某些極不穩定的病人,宜早期施行脊柱融合術。

  〔伸直型脊椎骨折的處理〕
  1.頸椎部位損傷時,可用頸椎牽引帶牽引,一般可獲得逐步復位。牽引時頸脊應處於中立位或略前屈(圖6-123),約3∼6週後換帶石膏領3∼4個月。
  2.腰椎部位損傷時,可於坐位上石膏背心固定,固定腰脊柱於伸直或略屈位4∼6月。
  〔脊椎骨折合併脊髓或馬尾損傷的處理原則〕 脊髓或馬尾局部損傷後可出現:(1)脊髓休克,(2)硬膜外或硬膜下血腫,黃韌帶、椎間盤或骨性壓迫,(3)脊髓或馬尾本質的挫裂傷等不同情況。

  脊髓損傷合併截癱的處理,應解決三個問題,即脊椎骨折和脫位的處理,脊髓或馬尾損傷的處理,和合併症的處理,但以處理脊髓或馬尾損傷為主要方面。如已明確為脊髓或馬尾受壓迫(如骨折片、血腫等),應盡早採用手術減壓或固定棘突。其他病例宜仔細觀察,如無好轉者則考慮手術探查。

  截癱往往引起一系列併發症,如泌尿系感染和褥瘡等,若處理不當,可產生嚴重後,往往是這類病人死亡的主要原因,必須加以重視,並給予及時的中西醫治療。

  1.褥瘡的治療:由於癱瘓平面以下皮膚感覺缺失以及皮膚營養方面的因素,很容易產生褥瘡。預防它的產生最有效的方法是定時翻身,最好能每2小時變換體位一次。同時應保持皮膚清潔乾燥,可用75%酒精搽擦褥瘡部位,改善局部血循環。如已發生,則須注意換藥。
  2.泌尿道感染的處理:截癱病人發生尿瀦留時,應在無菌條件下放入導尿管,每日用0.02%哄喃西林液或0.5%新黴素液沖洗3∼4次,尿管每4小時開放一次,這樣的裝置既使膀胱不過分膨脹,又使其有一定的能力,為膀胱機能恢復創造有利條件,同時又可預防感染。如以後排尿機能逐步恢復,則拔除導尿管;如脊髓功能不恢復,則脊髓的排尿中樞可以單獨主持排尿,即病人雖不能控制排尿,但感到有排尿預兆,每2∼4小時可自動200∼400毫升,很有規律。這稱為“自動反射膀胱”。這時也可拔除導尿管。一般要半年到一年的時間,而且往往因感染或其它因素而推遲。如困已產生尿路感染,則可應用清熱利濕的中草藥或哄喃坦丁,每日3∼4次,每次100毫克,及各種合適的抗菌素。
  3.進行功能鍛鍊:對於截癱病人來說,在一定時間內應臥床休養,但在床上就應當進行功能鍛鍊。為下地作好準備。在病情穩定,骨折癒合後,就應當逐步下地進行鍛鍊。扶拐行走或用輪椅活動。
  4.針刺治療:針刺療法可以舒通經絡、調氣活血,可使創傷對人體各種組織器管功能的擾亂降到最低限度,充分發揮其潛在的、未被損傷部分的機能,並使其向“修復”轉化。臨床常使用新針、電針、水針等治療。

  穴位選擇:一般可選用損傷椎體上、下椎體的兩側夾脊或背部俞穴,再配合局部穴位。

 
骨盆骨折

  骨盆是由髂骨、髂骨、恥骨、坐骨連接而成的一個骨環。尾骨連接於髂骨之下。骨盆是軀幹和下肢間的橋樑。軀幹的重力必須通過骨盆才能達到下肢,下肢的運動也必須通過骨盆才能改變軀幹的位置。骨盆髖臼為髖關節的組成部分。骨盆對膀胱、直腸、女性生殖器及盆內的大血管有重要的保護作用(圖6-124)。
  【病因病理】多由於左右側面或前後方擠壓暴力所造成。偶爾發生於肌肉強烈收縮後,如踢足球、跳高、賽跑等劇烈運動時,縫匠肌、股直肌、股後側肌強烈收縮,於肌肉之起點處可發生撕脫骨折。

骨盆骨折可分為兩類,即:
  (一)盆弓連接無斷裂骨折 如髂骨翼骨折,恥骨之一支骨折,髂骨前上、下棘或坐骨結節撕脫骨折,髂骨骨折,尾骨脫位和骨折(圖6-125)。
  (二)盆弓連接有斷裂骨折 如一側恥骨上、下支骨折,恥骨聯合分離,一側髂髂關節脫位或對側髂髂關節的髂骨骨折,一側恥骨上、下支骨折合併髂髂關節脫位或髂骨骨折,恥骨聯合分離合併一側髂髂關節脫位或髂骨骨折、髖臼骨折合併股骨頭中心型脫位(圖6-126)。

  【臨床表現】有明顯外傷史。骨折處劇痛,平臥時不能翻身轉側,局部壓痛、腫脹、瘀斑。如骨折在骨盆後半部,站立與行走均固難。作骨盆擠壓試驗(即以兩手擠壓兩側髂翼)(圖6-127)和分離試驗(即以兩手分別置於兩側髂前上棘向下按壓)時骨折處劇烈疼痛(圖6-128)。尾骨骨折時坐位疼痛加重,站立或臥位則減輕,尾骨端壓痛(圖6-129)。X線檢查可明確骨折之部位及移位情況,並可估計其對盆內臟器損傷之程度。


  對於傷後大小便必須加以詢問和檢查,不可忽略,骨盆骨折可合併膀胱、尿道、直腸、大血管及腎臟的同時損傷。腹部檢查也很重要,由於骨折面的大量滲血或血管破裂,在腹膜後可形成上達肋脊角,下至腹股溝韌帶的巨大血腫,患者發生嚴重休克。腎臟損傷可發生大量血尿,少量血尿則屬膀胱或尿道損傷,肛門直腸檢查可辨別直腸有無損傷。

  【治療】
  1.骨折合併休克時,應首先處理休克。包括在大量輸血下,迅速剖腹探查,處理內臟破裂、血管破裂(按具體情況分別採用結紮或縫合、修補、移植血管等手術)及滲血(可用紗布壓迫止血,2∼3日再逐步由創口內抽出紗布)。
  2.無移位骨折,可外敷消腫藥膏後用多頭帶固定,臥木板床休息3∼6週。
  3.骨盆骨折位不多者,使患者側臥於木板床上,患側向下,用推按手法對骨盆略加壓力,使分離的骨折段復位,術後可在局部外敷消腫藥膏後用帆布兜懸吊,臥木板床休息4∼8週(圖6-129)。
  4.骨折移位嚴重者,患側裝置一股骨髁上骨牽引(牽引重7∼10公斤),逐漸牽引復位。
  5.尾骨骨折,其遠段往往向前移位,應先用手指由肛門內將遠側骨折段向後推擠復位,在尾髂部外敷傷藥膏,臥位休息2∼4週,少數病例治療後如仍有嚴重的“尾骨痛”,可考慮手術將尾骨切除(圖6-130)。
  6.臥床期間應保持皮膚清潔,防止褥瘡的發生,並積極預防和及時治療其他併發症,如泌尿道感染、肺炎等。
  7.藥物應用,同概論。









 
 
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