四、固定
【夾板固定】夾板固定是外治法的一種，為傷科骨折治療中重要的一環。骨折傷經正骨處理後應保持它的整復位置，要求固定直至骨折斷端達到理想的癒合為止。夾板固定是貫徹“固定與活動結合”的治療原則的一種手段，可以防止不利於骨折斷端癒合的活動，而對上、下關節的各種正常活動起到保證作用。《醫宗金鑑》說：“身體上下正側之象，製器以正之，用輔手法之所不逮，以冀分者復合，欹者復正，高者就其平，陷者升其位，則危症可轉於安。”說明損傷經處理後，必須依形製器，予以夾縛，夾板固定必須恰當而且確實、牢固，以保證斷骨的癒合，防止患肢畸形癒合。如果夾板固定不好，骨折後斷骨經常活動，或重新發生移位，即有可能不癒合和畸形癒合，以致傷肢不能恢復功能。尤其是不穩定的斜形、螺旋形和粉碎性骨折。所以應特別加以重視。
我國醫學的夾板固定，是採用夾板、固定墊、紮帶等器具進行局部外固定。其主要特點是：除特殊部位作超關節固定外，一般固定骨折斷端的局部，而不固定骨折端的上下關節。因而能在整個骨折的治療過程中，把動（全身和傷肢的積極功能鍛鍊）和靜（對骨折端的確實固定）結合。
骨折雖經整復後，促使骨折斷端發生再移位的因素依然存在；主要是受傷肢體重力（肢體遠側段的重量）和肌肉牽拉力兩種影響，同時與原暴力作用的方向及搬運治療方法等均有很重要的關係。
（一）傷肢重力的影響 骨折後，遠側段肢體的重量可導致骨折處發生再移位這是其不利的一面，雖然肢體的重量是不能改變的，但其重心是可以變動的。重心愈靠近骨折線，因重力所致的再移位傾向力愈小。夾板固定因其本身分量很輕，幾乎不增加肢體重量；因上下關節都未被固定，骨折遠端關節以下的肢體重力，被能活動的關節所吸收，骨折部所承受的移位傾向力亦大大減少（如固定上下關節，則使肢體的重心遠離骨折線）。當關節下的肢體用外物支持時，則骨折部的剪力被控制在僅受骨折線以下，關節面以上肢體重力的影響。
設股骨幹中上１／３骨折，骨折線遠端肢體重量為 １０公斤，膝以下為６公斤，以上骨折線以下為４公斤。
若固定上下關節後，其重心距骨折線約 ３３釐米，相當於脛骨結節平面以下，設股骨直徑為３釐米，
固定上下關節時骨折部所受剪力為Ｆ，Ｆ＝３３x１０／３＝１１０公斤
夾板局部固定的剪力Ｆ’＝２２ｘ１０／３＝７３．３公斤
如膝下用枕頭，小腿牽引架支持，重心再上移，骨折所受剪力僅為
Ｆ＝１１ｘ４／３＝１４．６公斤
由上式可以看到在一定條件下可以使不利因素轉化，如將肢體放置在與移位傾向相反的位置，配合一定的活動，又可以促使其成為維持骨折對位或矯正殘餘成角移位的有利因素。
（二）肌肉牽拉力的影響 人體正常肢體骨骼的每一部分都有一定的肌肉分別附著，骨折發生後，正常的平衡狀態受到於擾，各組肌群（伸、屈肌群，外展、內收肌群及外旋、內旋肌群）因疼痛而發生收縮後，就可將上、下骨折段分別牽拉到各個不同的方向中去，因而造成了各種移位。所以肌肉收縮活動的消極一面，可以引起骨折再移位。在夾板與固定墊的正確使用下，再進行肌肉收縮不僅可以防止側移位及成角畸形的發生，還可起到逐漸復位的作用。 （三）暴力作用 傷肢受暴力作用發生骨折後，損傷了在移位路徑上的軟組織，如果處理不當而發生再移位，往往是向復位前原來移位方向移位通過固定墊三點或兩點加壓的輔助作用，能防止產生這種畸形。
隨著受傷的部位及性質不同，而有各種型式的夾板及不同的包紮方法。
（一）夾板固定的作用
１．使傷肢固定在良好，恰當的位置，保護筋肉、神經、血管等，不再增加傷勢，從而解除疼痛。
２．保持已接正的位置，防止再移位，避免骨折部承受有害的剪力或旋轉力。
３．與固定墊配合使用，協助矯正雖經手法正骨而仍未糾正的部分畸形。
４．保證骨折上下關節及局部肌肉進行各種活動。
（二）夾板固定的適應症
１．四肢閉合性骨折，胸腰椎壓縮性骨折。
２．四肢開放性骨折，創面較小或經處理後傷口已癒合者。
３．陳舊性骨折適合於手法復位者。
（三）夾板固定的形式
１．夾板繃帶局部外固定：此種形式應用最廣，適用於一般長骨骨幹骨折。
２．超關節夾板固定：適用於關節面完整的關節內骨折或接近關節的幹垢端骨折。如肱骨外科頸骨折、肱骨髁上骨折和脛骨上段骨折等。
３．夾板固定加骨牽引：適用於骨折部軟組織較多，肌肉拉力較強的股骨幹骨折，不穩定的脛腓骨骨幹骨折。
４．超關節夾板固定加骨牽引：適用於關節面已遭受破壞的關節內骨折，如肱骨髁間骨折、踝關節粉碎性骨折。
５．抱骨器加活動夾板固定：如在髕骨骨折時，用抱膝器加彈力帶固定於後托活動夾板。尺骨鷹嘴骨折時，肘後用彈性帶抱肘固定於肘前活動夾板。
６．胸腰椎夾板：如胸腰椎壓縮性骨折，通過三點加壓限制脊柱前屈。
７．鋁板或鉛絲夾板：適用於掌骨及指骨骨折。
８．其他固定：如膠布固定，適用於肋骨骨折及骨盆骨折;“∞”字形繃帶結合膠布固定，適用於鎖骨骨折。
（四）夾板固定使用的器材
〔夾板〕常用的夾板有以下幾種：
１．木板：用較薄之柳木、杉木或膠合板（又稱三夾板）做成，按性能說是柳木最佳，是四肢骨折應用最多的固定用具，質地較輕而又略具彈性。固定強度較足，骨折移位嚴重的多用此種夾板。也有在筒形紙板外再用木板加固，使斷骨不再移位。夾板的長度以在傷肢上、下兩關節之內盡量延長而不妨礙關節活動為原則。夾板的寬度為１．５～８公分，厚度為０．２～０．４公分，可根據各部骨折而製作。木製夾板給火烤加工後可以塑型，使能大致符合肢體輪廓。夾板的內面可以粘上一層薄棉墊或毯墊，然後再用棉織套將整個夾板包妥，縫好備用。
２．杉樹皮：將杉木樹皮修剪成長短合度的小夾板，它的優點是可以隨地取材，製作省力，且較柔軟，具有一定的紉性和彈性，不易發生壓迫性潰瘍。有時固定力不足時，可以用兩塊杉樹皮夾板重疊夾縛，以增強其固定力。用膠布粘貼杉樹皮後可以用錘敲塑形製成適當的弧度，還可外用棉織套縫包，保持整潔。
３．厚紙板：用不同厚度的硬紙做成。最常用的是馬糞紙，硬度稍次於木板。其優點是可彎成圓筒形，便於進行環形包紮，並且可根據不同要求裁剪應用，所以臨床應用較廣。現多用此作為杉籬、竹帘等的代用品。在應用時如嫌紙質太硬，可先用水潤濕，使其柔軟後再用於固定肢體。如嫌紙薄可用二層，其硬度即得到加強。
４．竹片：用竹子做成，有寬窄二種。
（１）寬板：用較粗之毛竹劈開，將竹節刨光後使用。應用於固定股骨幹骨折，取其既有天然凹形，又有合適硬度。
（２）窄板：用竹做成狹長的薄竹片，固定手指和足趾等骨折。
５．袍膝器：用藤或竹作成一圈，較髕骨稍大，以布條纏於圈上，分出四條帶，作固定髕骨之用。因其抱持膝部，故名抱膝器。現在已多改用鉛絲或漆包電線做圈，外墊棉花，再用繃帶纏於圈上，另加四根長帶以便紮縛（圖６－１８）。
６．竹帘似夏天做窗帘用的竹帘，按大小長短裁取，固定四肢骨折，於布纏後圍用，取其能符合肢體外形（圖６－１９）。
７．腰柱：以杉木四根製如扁擔形，寬一寸，厚五分，長短以患處為度，均自側面鑽孔，用繩聯貫，古人用作固定腰椎損傷（圖６－２０）。木板薄則易斷，厚則太硬，故臨床上有改用竹板製作，並在其內墊以棉墊或海綿者。
８．通木，用硬木一條，寬三寸，自腰抵部起上過肩一寸許，向脊背之內面刻凹形槽，與脊背吻合，左右側及背面共鑽２０個洞孔。再穿以寬帶，內墊棉墊，治脊骨開裂時應甩（圖６－２１）。一般將通木稍加改良，改用在體前，上自胸骨柄，下至恥骨前與腰柱合用（見圖６－１２２），能使胸腰椎骨折得到較妥善之固定。
〔固定墊〕又稱壓墊，是夾板固定中的重要組成部分，其作用主要是防止骨折發生再移位。
在夾板適當的部位安放固定墊，然後在夾板外用紮帶分段紮緊，固定墊所在之處就產生一定的壓力，可以加強夾板的固定作用，防止正復後的斷骨再發生移位。也可按情況採用兩個固定墊，使起兩點加壓作用，協助防止側方移位（圖６－２２），或用三個固定墊，使起三點加壓作用，協助防止成角移位（圖６－２３），以補手法之不足。
根據製作固定墊所用的材料，可分為紙墊與棉墊二種，紙墊與棉墊各有優點，前者壓力較強，且易折成各種形式，但對皮膚壓迫較烈；後者雖較能保護皮膚，但不易製成一定形式。在應用時最好採取以毛邊紙（北方稱毛頭紙）折成紙墊外，在內層接觸皮膚處再墊棉墊作成紙墊、棉墊結合的固定墊。在固定墊內包一塊金屬窗秒，或金屬絲，便於Ｘ線下能顯示其位置的正確與否。
１．固定墊類型：可根據患部形態而做成下列不同形式的固定墊（圖６－２４）。
（１）平墊：用紙平均折疊成相等的一定厚度的紙墊。適用於骨幹部。
（２）塔形墊：做成中間厚，兩邊薄像寶塔形的固定墊。適用於肢體凹陷的關節附近。
（３）梯形墊：做成一邊厚，一邊薄像梯形踏步式的固定墊。適用於骨折斜坡處 。
（４）高低墊：適用於鎖骨或復位後固定不穩的橈尺骨。
（５）抱骨墊：呈半月形，用於尺骨鷹嘴及髕骨骨折。
（６）葫蘆墊：適用於橈骨小頭。
（７）橫墊：用於橈骨下端。
（８）合骨墊：用於下尺橈關節分離。 （９）分骨墊：折疊成狹長的條狀固定墊。用於尺橈骨骨幹雙骨折時，作分骨之用（圖６－２５）。
（１０）空心墊：用於內外踝骨折，適應骨的隆凸外形，防止局部產生壓迫性潰瘍。
（１１）大頭墊：適用於肱骨外科頸外展型骨折。
（１２）其他墊：特殊情況製作特殊式樣以滿足特殊的需要。
２．使用固定墊時應注意如下事項：
（１）要求固定墊的壓力適當：固定墊使用於小夾板和皮膚之間，所加壓力要使局部軟組織能夠忍受，否則可發生壓迫性潰瘍、血循環障礙等。
（２）要求固定墊的形狀始終與體形符合，保持壓力的平衡，否則影響固定效果。
（３）固定墊的厚薄，應根據骨折部所需要的壓力而定。因為固定墊的厚薄與壓力大小成正比，固定墊愈厚壓力愈大，固定墊愈薄，壓力愈小。壓力太小，不能起到固定和矯正移位的作用；壓力過大，有壓傷皮肉而致潰瘍之虞，且使小夾板離開皮膚太遠，對小夾板固定作用不利。
（４）要求固定墊的位置確當。固定墊要放置在正確的位置上，否則非但不能矯正移位，反而要起反作用。
（５）固定墊放妥後，應用短布帶縛在或用膠布粘在小夾板上，免得日久移動位置。
（６）必須明確認識小夾板內的固定墊的主要性能，是良好的固定作用，附帶矯正側方移位或成角移位，僅僅是它的次要性能。如果主次不分，復位太差而過分要求固定墊起矯正移位的加壓作用，就易於發生併發症。
〔紮帶〕甩１．５～２釐米寬的雙層布帶３～４條，紮縛的鬆緊一般以紮帶紮縛後能在夾板上左右移動１公分為標準，太緊易壓傷肢體，太鬆不能起到固定作用。紮帶是局部外固定的固定力（又稱約束力）的來源，因此使用必須確當。
〔輔助器材〕用於小夾板外，輔助小夾板起加強固定作用的器材。
１．腋墊：先用紙卷成一芯子，隨後外用棉花卷之，置於腋下，使肩部外展。也可用竹筒，外圍直徑約４厘米，長度約１０～１２毫米，外面再用棉花紗布或軟紙包裹（圖６－２６）
２．托板：用於小夾板之外。
（１）平板：上下肢均可適用。
（２）上肢帶柱托板：平板上加柱作為把手，適用於前臂骨折時（圖６－２７）。長：尺骨鷹嘴至第五指遠側指骨間關節。寬：近側端５～５．５厘米，遠側端６～６．５厘米。 （３）下肢托板：在平板末端垂直釘一塊腳掌狀板（圖６－２８），夾縛後可防止患肢外旋及發生垂足畸形等。也可用鉛絲夾板製作（圖６－２９）。 ３．砂袋：在長６０～７０公分的布袋中裝砂泥，放於下肢兩側，固定下肢用。並備部分小型砂袋作墊塞之用。
４．疊磚：用砌牆的磚２～３塊，堆疊在一起，用紙包妥，放於患肢兩側，得以加強固定（圖６－３０）。
５．棉枕：用棉花塞於布袋內，縫成長５寸左右，寬３寸左右的軟枕，應用於膕窩部、跟腱等處。
（五）夾板固定步驟
１．外敷藥：骨折復位後，在骨折部敷好消瘀膏。敷藥的範圍要大一些，尤其在關節附近的骨折，一般要包括關節遠端部分肢體在內。敷藥要平整，不發生皺折，以免留有空隙，因為在空隙處易發生水泡。如皮膚擦傷，水泡已形成者，消毒後放空水泡，乾包或外敷青黛膏，而後用繃帶鬆鬆纏繞４～５周。穿破骨折在清創縫合後，用紗布敷蓋，用繃帶纏捆數周 ，在傷口未癒合以前，不用外敷藥。
２．放置固定墊：將選好的固定墊，準確地放置在肢體的適當部位用粘膏兩條固定在繃帶外面。為了固定墊放的位置準確，纏繃帶時，最好用鋼筆逐層在繃帶上標記出骨折斷端的位置，以便能在繃帶外面準確地放置固定墊。
３．安放夾板：按照各部骨折的具體要求，依次安放選好的夾板。夾板安放妥當後，由助手用兩手扶托固定。
４．捆紮夾板：最後由術者用３～４條布帶捆綁夾板。在肢體外側面的木板上打外科結，先捆中間兩道，近側端一道留在最後紮，捆綁時兩手須將布帶對齊，平均用力，捆綁兩周，切忌一手用力從一頭往緊抽，這樣可因外敷藥膏在皮膚上滑轉而使整個固定移位。最後檢查布帶的鬆緊度，Ｘ線檢查復位滿意，固定墊位置適當，即將病人送回病房。
（六）夾板固定的注意事項及護理
１．在使用夾板固定前，必須檢查骨折是否已妥善正復。復位滿意時，始可在敷藥後進行夾縛固定。
２．夾板的長度，以盡量延長而不妨礙上、下關節的活動為原則。折傷在骨的中段時，一般都不固定關節，以便保證上、下關節的功能鍛鍊加強氣血的流通，防止肌肉的萎縮。近關節處折斷時，也只能固定附近的一個關節，且不宜繃紮太緊，以免阻礙局部血脈流通，發生肢體腫脹、皮膚麻木、肌肉萎縮和關節僵硬等情。
３．夾板的厚薄軟硬，一般以能使斷骨得到妥善固定為原則，穩定性骨折復位後，肌肉拉力不強時，可用軟板與薄板，反之則以較硬與稍厚的夾板為佳。一般約０．２～０．４厘米。
４．夾板要求能符合體形，必要時可將夾板加工，加熱使其彎曲。在骨骼高突不平之處，宜多墊棉墊或空心墊保護，或在板上開洞，務求吻合體形。
５．夾板固定時，遇有腋窩、膕窩等血管、神經豐富之處，經受不住過緊的紮縛，應加用棉墊保護。
６．夾縛鬆緊要適宜，臨床以紮帶能來回移動１厘米距離為標準。過鬆則夾縛不牢固，不能達到固定要求；過緊則會引起肢體腫脹，阻滯氣血的運行，造成肢體壞死。
７．夾板固定後，傷肢雖有腫脹和皮膚發熱，只要沒有其他合併症狀，數天後能自然消退。如發現局都腫脹過度，疼痛反而加劇，或感覺麻木等情況，說明夾縛過緊，必須及時將紮帶解開，重行紮縛。
８．夾板固定後，應適當抬高患肢，觀察肢端血運。上肢用活動托架，下肢用枕頭或小腿牽引支架。注意觀察肢端顏色、溫度、感覺及腫脹程度。
９．在骨折初期必須加強檢查，隨時觀察，防止紮帶太鬆、太緊及時予以調整。一般在復位固定後４日內，因復位的繼發損傷，部分淺靜脈回流受阻，局部損傷性反應，患肢功能活動未完全恢復，夾板內壓力有上升趨勢。應根據情況每日將布帶放鬆一點，保持１厘米的正常移動度。以後夾板內壓力日漸下降，布帶會逐漸變鬆，應每日紮緊一點。２週後腫脹消退，夾板內壓力趨向平穩。
１０．夾板固定後最初一週內，可透視復查兩次。如骨折有變位或固定墊移位，應及時調整。一般在助手牽引下，鬆解１～２根布帶，增換固定墊或調整其位置即可。骨折移位較多時，須在麻醉下重新整復。
１１．兩週後Ｘ線檢查位置良好，骨折部已有纖維性粘連，不致變位者，可在助手牽引下更換藥膏，重新固定。每週門診複查一次，直至骨折臨床癒合。
１２．及時指導病人進行練功活動。將固定要求，練功作用、姿勢、方法以及注意事項、預計骨折臨床癒合日期及最後療效，同病人講清楚，並作細致的思想工作，堅定其向疾病作鬥爭的信心，發揮病人的主觀能動作用，堅持功能鍛鍊，爭取骨折迅速癒合。
１３．拆除夾板後，應檢查肢體功能恢復情況。如發現關節僵硬或筋肉萎縮無力時，應施以熱燙、熏洗，並應用按摩、揉擦等手法，使氣血流暢，促使早期復原。
１４．解除夾板固定的日期：夾板固定時間的長短，主要是依據臨床癒合的具體情況而定，固定時間不宜太長，太長則恐妨礙氣血流通以致筋肉萎縮無力，併發關節僵硬；太短則骨未接續，且易發生再骨折。