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第八章第五節 腕與手指部傷筋 

  手是人體最複雜、最精細的器官之一,也是在工作和生活的重要器官之一。人們進行各種各樣的活動和工作都離不開雙手。腕關節周圍肌腱較多,還有進出手部的血管和神經。所以,腕與手指都因勞損引起的傷筋比較常見,如橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎、拇長屈肌腱和屈指肌腱狹窄性腱鞘炎、橈側伸腕肌腱周圍炎、腱鞘囊腫、指間關節扭傷以及伸指肌腱、側副韌帶斷裂、腕關節軟骨盤破裂和腕管綜合症等。因此,對腕與手指部傷筋的正確診斷並及時處理,亦是一個重要的課題。  

橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎
  
  狹窄性腱鞘炎在指、趾、腕、踝等部均可發生,但以橈骨莖突部即拇長展肌腱和拇短伸肌腱的共同腱鞘,及第一掌骨頭部的拇長屈肌腱鞘為最多見。由於腱鞘因損傷而發生纖維變化,引起鞘管狹窄,肌腱在鞘管內活動受限制,因此稱為狹窄性腱鞘炎。

  【病因病理】腕部在橈骨下端莖突處有一個腱鞘,鞘內有拇長展肌腱與拇短伸肌腱兩根肌腱一起通過而進入拇指背側。由於腱溝淺而窄,底面突出不平,溝面覆蓋腕背韌帶,因此,兩腱均被約束於僅在正常時尚能容納的一狹窄且較堅硬的鞘內。人們在日常生產活動中,任何需要持續外展拇指的操作,如抱小孩、擰洗衣服、包裝等經常的持久的操作,使肌腱在狹窄的腱鞘內不斷地運動摩擦,可以引起腱鞘的損傷性炎症。腱鞘由於損傷性炎性,水腫,並逐漸增厚,而使腔道更狹窄,嚴重者在鞘內滑動的肌腱也可變細,但其上下端則稍可變粗形如葫蘆狀,甚至會發生肌腱纖維的磨損或裂斷(圖8-12∼14)。當肌腱腫脹後,鞘內的張力增加,即產生疼痛及功能障礙,臨床上稱為狹窄性腱鞘炎。多發生於腕部經常向尺側或橈側屈曲時使用手指握力或做快速動作之人員,多為慢性職業性疾患,如包裝工人、製鞋工人、鋼板謄寫員、家庭婦女及產婦多抱小孩後。

 【臨床表現】無明顯急性外傷史,但有引起慢性損傷的病史。主訴腕部橈側及拇指周圍疼痛,腕部無力,腕部的活動也有不等程度之限制,在橈骨莖突虛有明顯壓痛點,或有輕度腫脹,有時甚至有較硬的顆粒樣突出,疼痛或可放射至手、前臂。拇指主動內收與外展,或腕部外展,均可引起疼痛。如使患者拇指內收握拳,腕向尺側偏屈,引起腱鞘部的緊張,壓力增加,可引起劇痛(圖8-15)發生疼痛之原因,是伸拇短肌及外展拇長肌因握拳而呈緊張,若再向尺側傾斜,則緊張更甚,與肌腱之摩擦也更劇。但如將拇指不屈於掌內而在掌外,則手向尺側傾斜時,有時疼痛就不明顯。X線檢查一般無特殊。
  【治療】
  (一)理筋手法
   1.準備手法:醫者用拇指揉按,以活血舒筋。醫者再以拇指點按手三里,並按經脈循行往下揉,和點壓合谷穴及天窗、缺盆、中府等穴。
   2.醫者一手握住患腕,另一手握其手指進行牽引,並使患腕向掌屈背屈,進行緩緩旋轉。 
   3.推按陽溪穴(相當於橈骨莖突局部)。以右手為例,術者左手拇指置於橈骨莖突部,右手食指及中指夾持患者拇指,拇指及食指等握患者其他四指,並向下牽引,同時向尺側極度屈曲〔圖8-16(1)〕。
   4.以後術者用左拇指捏緊橈骨莖突部,用力向掌側推壓擠按,同時右手用力將患者腕部掌屈〔圖8-16(2)〕以後再伸展,反覆3∼4次。
   術後在橈骨莖突處敷以消瘀止痛膏,此手法每日一次。

  (二)針刺 主穴:壓痛點。備穴:陽溪、太淵、列缺、合谷等。留針15分鐘。或在壓痛點處用針,沿腱鞘平行方向斜刺約1∼1.5寸,適當捻轉後即行起針,然後用拇指按摩腱鞘部位以使發炎的腱鞘來回推動,再外敷藥膏。

  (三)耳針 取穴:腕、皮質下、神門。每次1∼2穴,留針15∼20分鐘。急性宜強刺激。

  (四)舒筋藥水(49)、紅靈酒(50)外搽,並配合自我按摩。

  (五)水針療法
   1.以75%複方當歸注射液2毫升加2%普魯卡因2毫升,在橈骨莖突處作腱鞘內注射,每3天一次,注射3∼5次。
   2.或以醋酸氫化可約於12.5毫克加2%普魯卡因2毫升,作鞘內注射,每5∼7天一次,注射2∼3次。

   注射方法:經常規消毒後,將腕部尺偏,使腱鞘及拇短伸肌和拇長展肌腱保持適當之張力,並使其位置更表淺、更固定。然後取橈骨莖突及第一掌骨基底部的連線的1/2處,以6號針頭沿肌腱縱軸成30度,向近心方向刺入約0.5厘米深(圖8-17)(不宜太深,太深則會刺穿鞘外),然後推一些藥液作試探性注射;如果見鞘膜顯露,則可將餘下之藥液以較快速度注入,有時會有較大的阻力,則可加壓推入。如果在試探注射後未見腱鞘顯示,則可將針頭深度略加調整。如能將藥液注入鞘內,則效果往往是好的。
  (六)藥物應用 外敷溫經通絡膏(30)、三色敷藥(28)或小號傷膏,加草烏粉,內服小 活絡片(95),每日五片,日服三次(詳見概論)。 

  (七)其他 如反覆發作,經多次保守治療及調整工作後仍不見好轉,則可考慮試用手術治療。但由於感染機會較多,需慎重。

  在局麻下皮膚作橫切口,顯露莖突口的腱溝,縱形切開腱鞘。手術時應注意避免損傷橈神經淺支。直接縫合皮膚即可。術後10∼14天拆線。

拇長屈肌肢和屈指肌腱狹窄性肢鞘炎

  屈指肌腱腱鞘炎,多發於拇指、中指與第四指,尤以拇指為最常見,故又稱拇長屈肌腱鞘炎。發生在其他四指者,稱為屈指肌腱腱鞘炎。其發病原因都是因手指屈腱在掌骨遠端虛的腱鞘狹窄所致,常伴有局限性肌腱增厚,其治療方法也是一樣的,只是發病部位不同而已。

  【病因病理】屈指的腱鞘炎多發生在右手的拇、中兩指的掌指關節處。每一掌骨頭掌側均有一淺溝,與鞘狀韌帶共同構成一狹窄堅硬的纖維骨管在第一掌骨有拇長屈肌腱通過進入拇指,其餘掌骨則有指淺深屈肌腱通過進入手指。長期手握硬物操作如燙衣、持剪、握鍋柄等,可使纖維骨管受到硬物和掌骨頭的擠壓、摩擦,產生同橈骨莖突狹窄性腱鞘灸同樣的病理變化。也並非整個腱鞘都有增厚和狹窄,而是僅限於局部。最常見的位置是各指屈肌腱腱鞘的起端,即位於掌指關節掌骨頭的掌面。         

  【臨床表現】絕大多故患者有勞損史,常可追詢到病人有反覆使用手指,如屈伸拇指,或用拇指頂壓等動作的病史,如較長時間從事鞝鞋或編結等工作。

  患者主訴拇指或手指酸痛無力,在屈伸時有彈響聲,在晨起時疼痛更甚,活動手指後反好轉些。

   掌指關節掌側有疼痛、壓痛及硬結,彎曲手指時,患指突然停留在半彎曲約閉鎖狀態,再用力屈指時,說出現手指如槍機般突然跳過才能最後完成屈指動作,有時件有彈響聲。當手們在硬結處時,這種彈響感覺更為清楚,而且能夠感覺出肌腱通過狹窄區的滑動情況,有時並能看到患指有彈跳情況。所以本病又名彈響指或扳機指。相反,伸指時也會出現同樣的閉鎖現象。這種既不能屈,又不能伸的閉鎖現象,輕者可靠患指堅持屈或伸的動作解除,重者需用健手被動地板動才能解除 。
 
  【治療】   
  (一)理筋手法 準備手法同橈骨莖突部腱鞘炎。
   1.用舒指展筋手法。術者左拇指及食指捏住該掌骨基底部,右拇指及食指捏持其指間關節,向相反方向牽引〔圖8-18(1)〕,此時術者以右中指尖向上頂壓患部〔圖8-18(2)〕,即拇指掌骨遠端掌側,並屈由其掌指關節。此手法每日一次,每次2∼3回。其作用機理為減少和預防粘連、消腫、擴張狹窄部及撕裂狹窄部組織。
   2.再在局部按揉。同時可結合舒筋藥水(49)或紅靈酒(50)搽擦。
  (二)針刺療法 以局部壓痛點為主。

  (三)水針療法 以醋酸氫化可的松12.5毫克加2%普魯卡因2毫升,作鞘內注射。每5∼7天一次,2∼3次為一療程。

注射方法:
   1.拇長屈肌腱鞘炎:常規消毒後,將患側上肢屈肘90度支撐於桌上,腕部背屈30度,術者左手拇、食二指捏住患者拇指,將其置於過伸位,使拇長屈肌腱呈緊張狀態;然後在拇掌關節橫紋之1略尺側處,針尖與表皮成20度角,同遠端刺入,進入1.5∼2厘米時可觸及近側指骨,先注射一次藥液;如術者之左手拇指感覺有腱鞘之膨脹感,即可將餘下藥液注入,如無感覺,則可將針尖稍稍退出0.2∼0.3釐米再注射藥液;只要方向準確,常可獲成功。

   2.將患側上肢掌心向上,仰置於桌上,在掌指關節橫紋向近端1厘米、恰在肌腱經過處,將針尖與表面成60度角向遠端刺入,進針0.5厘米,直達掌骨退回少許,然後注射藥液;如在鞘內,可見腱鞘顯露,脹感明顯,張力增大(圖8-19)。
  (四)藥物療法 上肢損傷洗方(59),煎湯熏洗患處,每天2次,每次約20分鐘。內服小活絡片(95)、壯筋袪風片(115),每天三次:每次五片。中草藥詳見概論。

  (五)手術療法、如反覆發作,非手術療法無效而有彈響或閉鎖現象者,可考慮手術療法。在局麻下,切開表皮,將腱鞘縱形切開,注意切口不可超過掌橫紋(圖8-20),縫合皮膚,二週後拆線。術後注意早期活動手指,行功能鍛鍊。
  三稜針剝切療法:此法與手術治療的原理相同,但方法簡單易行。在症狀最明顯的部位,局麻後用消毒的三稜針插入腱鞘內,將狹窄的腱鞘縱形切開即可,不需切開皮膚。

橈側伸腕肌腱周圍炎

  腕部是肌腱周圍炎的一個好發部位,為肌腱滑動組織的損傷性炎症病變中重要的一種,好發於前臂的橈側伸腕肌腱,亦可發生在大腿的股四頭肌和小腿的跟腱部,而以前臂為常見,以往一直叫它腱銷炎,但實際上常侵犯肌腱,已走出腱鞘的部位,也就是炎症在前臂皮下組織當中,沿著腱索在前臂的筋膜和腱索之的發展,因此比較確切的名稱應該是腱周圍炎。

  【病因病理】本病發生的部位在很大程度上取決於工作時哪些肌肉負荷特別大,與其解剖結構有密切關係。橈側伸腕長、短兩肌腱於前臂伸側下1/3處,在外展拇長肌及伸拇短肌深部交叉處缺乏腱鞘保護,僅有疏鬆的腱旁組織。當拇指和腕部過度勞損時,則上述肌腱即相互摩擦,而使腱旁組織產生急性大量炎性液體和纖維蛋白蓄積的反應。

  【臨床表現】患者常有明顯勞損病史可以追詢,臨床上多見於前臂肌肉經處於高度緊張,或手和手指經常作持久重覆運動的木工、泥工、司爐工、洗衣工及包裝工,或在工作節奏和技術操作驟然改變時多見。

   本病在臨床上基本特徵是患者訴腕部疼痛或酸痛,活動時有微細的摩擦音。沿著病變的橈側伸腕肌腱呈條索狀腫脹。如果及時治療,一般在5∼14日左右症狀消失。也有亞急性的病例,發病開始時不為人所覺察,患者訴說中等度疼痛,動作不自如,有時有捻髮言可問及,也可在檢查時發現,所以又稱為捻髮音腱周圍炎。

  檢查時用手緊握前臂下端近腕關節處,然後囑患者作抓拳及放鬆的動作,能稍加旋轉,就可查得摩擦音(圖8-21)。
  【治療】
  1.外敷消瘀止痛膏(26)或三色敷藥(28),並用紙板二塊作超過腕關節固定,直至腫痛減退、摩擦音消失。
  2.外用四肢洗方(58)熏洗患部,每日二次,可加速滲液吸收,消瘀退腫。
  3.內服化瘀活血片(102)、治傷消瘀丸(19)及小金散片等成藥。
  4.有條件時還可配合理療,紅外線照射後行蠟療,每日一次,療後局部用繃帶固定能給以休息。
  5.局部注射普魯卡因或氫化可的松。
  6.俟捻髮音消失後,可作按摩和練功鍛鍊。

腱 鞘 囊 腫

   本病是指在關節或腱鞘附近發生的囊腫,以腕關節背側最為常見,相當於舟骨和月骨的背面;其他如腕關節之掌面、手指背面或掌面、足及趾背面、膝之側面和膕窩等處亦多見。

  囊腫常是單房性,有時也可能是多房性,囊內充滿液體。囊腫外膜乃纖維所組成,內層由白色光滑的內皮膜所覆蓋,腔內貯有膠凍狀粘液,多附著於關節囊上、腱鞘內,或與關節腔腱鞘互相溝通,但也有囊腔呈封閉狀者。本症的囊腫,固然有一部分囊腫來自腱鞘,但另外也有一部分來自關節囊上的,因此本症的命名實質上是一個統稱。

  【病因病埋】本病的原因不明,但從臨床觀察,與外傷有一定的關係。有人認為是由於關節囊或腱鞘膜向外突出,形成疝狀物;亦有人認為係粘液樣變性所致。或由於結締組織內局部膠樣變性所致。本病多見於青壯年,女性多見,約為3:1。

  【臨床表現】主症為局部小腫塊,可有輕度酸痛、無力感,腫塊發展緩慢。這類腫塊呈固形或橢圓形,高出皮面,大小不等,外形光滑,初起質軟,觸診輕度波動感,但日久纖維化後則可變得較小而硬,按壓之有酸脹感。無或輕微疼痛,也能向囊腫周圍組織作散射性疼痛。如果囊腫與腱鞘相連,則該肌腱所屬手指可能有軟弱乏力感(圖8-22)。
  腕部的腱鞘囊腫常在腕背部發生,最常見的是從舟骨與月骨間關節、或小多角骨與頭狀骨間關節發生,臨床上每在伸拇長肌肌腱與伸指總肌肌腱的間隙顯露。其他在足部的,也可在足背面任何跗間瀰節發生。一般比腕部略小並較扁平,膝部常在股骨與脛骨間隙發現在外側者多在股二頭肌前方,在內側者多在膝內側韌帶前後。

【治療】
  (一)按壓手法 用二手將患者腕部固定並略呈掌屈,然後用右拇指將囊腫用力持續按壓,直至擠破囊腫。本法適應於一般囊腫。

  (二)敲擊法 將患腕平置於軟枕上,腕背向上並略呈掌屈,術者一手握患手維持其位置穩定,另一手持換藥用彎盤,用力迅速而準確地向囊腫敲擊,往往一下即可擊破。如囊腫堅硬一次未擊破時,可再加擊一、二下。

  本法適應囊腫大而稍堅硬者。

  (三)針刺法 消毒皮膚後在皮下及囊腫中注入2%普魯卡因1∼2毫升然後以消毒之三稜針刺入囊腫,可刺破3∼4處,然後再用拇指按壓,使囊腫內容物向四周流散。

  術後均可作加壓包紮2∼3天。

  本法適應於質堅、較小而扁平的囊腫。

  (四)水針療法 以醋酸氫化可的松12.5毫克加2%普魯卡因2毫升,作囊腫內注射,每5∼7天一次,可連續汪射3∼4次。

  本法適應於復發病例及不適應上述諸法的較小的囊腫。

  (五)藥物療法 搽擦舒筋藥水並進行自我按摩,外貼小傷膏加丁桂散、黑退消。

  (六)手術療法 上述諸法無效時,則可考慮手術切除。 

指間關節扭傷
附:指間關節側副韌帶斷裂

  由於手指是人從事工作或其他活動必不可少的器官,所以受傷的機會極為常見,尤以指間關節及掌指關節之側副韌帶及關節囊等軟組織纖維的損傷。嚴重時可有一側或兩側側副韌帶斷裂。

  【病因病理】各指間關節兩側均有側副韌帶,當指伸展時,各側副韌帶即行緊張,故手指不能側屈;在關節屈曲時,韌帶均行鬆弛,即可有較小側屈運動。故多數患者受傷時手指為伸直位,外力衝擊指端,使其向側方彎曲。由於槓桿作用損傷多發生於近端指間關節,造成一側或兩側側副韌帶斷裂,並可併發半脫位(但後者多自行復位)。

  【臨床表現】傷後關節周圍腫脹、疼痛劇烈、功能障礙、局部有壓痛等損傷症狀。如側副韌帶斷裂時,除上述症狀更明顯外,有少數患者伴有畸形,手指偏向一側,並向該側活動程度增加;如有關節囊撕裂,側方運動更為明顯,有時可伴有一側撕脫骨折,可有移位;如同時有關節囊撕裂,由於關節內負壓作用,撕脫骨折或韌帶可被吸引至關節腔內,使復位不易。為明確診斷起見,可攝X線片。如將患指在異常側方活動的情況下攝取正位X線片,可診斷指掌關節或指間有無向側方脫位。

  【治療】   
  1.外敷消瘀止痛膏(26),每隔3∼4天換藥一次,如側副韌帶斷裂者,患指以鉛絲或鋁板固定於屈曲位2∼4週,亦即指關節囊平均緊張的位置。不可用“壓舌板”或“木板”長期固定手指於伸展位置,因伸直位關節囊往往較鬆弛,易發生攣縮,日久後手指即不能屈曲。同時患指作伸展固定後,其他手指亦不易充分屈曲,不固定的手指亦有發生運動障礙的危險。每隔七天可換敷藥一次,以檢查局部情況。

  2.如無撕脫骨折或有骨折而無移位時,可採用理筋手法。局部腫脹及疼痛劇烈時,宜用輕手法。以左手拇指和食指捏住患指遠端,用右手拇指自上而下以輕揉徐緩手法按摩,在手指之四周各需按摩2∼3遍。手法完畢時,將手指屈曲及伸展2∼3次,但必須避免側向彎曲。如腫脹及疼痛較輕,宜用右拇指遠端在疼痛較重之處進行平穩按摩,指尖不離開皮膚,上下移動約5∼10次為一遍,此法稱為“分筋”。亦需在指之四週各進行2∼3遍。有條件時以上手法每日一次。

指伸肌腱斷裂

  手指伸肌肌腱因損傷而斷裂時稱為錘(杵)狀指,過去又叫棒球指。其治療效果,功能復原與否,須視損傷與開始治療相隔時間長短而定,如損傷後立即開始治療,可預期功能恢復,所以對本病有正確認識而行早期治療是很重要的。  

  【病因病理】本病有兩種不同的病理改變,一類是手指的伸指肌腱由末節指骨的底部撕裂;另一類是伸肌腱雖不斷裂,但將末節指骨基底部撕裂一小部分,發生撕脫骨折,二者都因伸指與屈指肌的力量失去平衡而產生杵狀畸形。

   常由於在手指末端因突然外力加於指端使手指末節突然被動屈曲所致;如跌倒時用伸直的手指抵住牆壁或地面,或因籃排球、棒球、足球的守門員被球急驟擊中手指。

  若伸指肌腱斷裂在近側指間關節上,結果第二指節不能伸直,形成近側指間關節的“錘狀指”畸形,其發生一般都是手指在伸直位受挫而致。

  【臨床表現】其臨床特點為損傷後即刻在手指之末節突然劇痛,呈不能自動伸直的屈曲畸形。有時可以聽到清脆的響音。初時腫脹甚輕微,指節腫脹呈杵狀。X線攝片可能顯示有一小骨片自末端指骨基底之背側撕下(圖8-23)。
  【治療】
  1.以鉛絲夾板或鋁製夾板將患指固定於近側指間關節100∼110度,遠側指間關節過伸的位置〔圖8-23(2)〕時間4∼5週,因此間肌腱斷裂後近端不發生收縮;只要將末端指間關節被動過度背屈,斷腱兩端就可接觸,不需要縫合;妥善固定後肌腱斷端即可接續。   
  2.外敷藥膏同概論。
  3.內服續斷補筋片(90),每天三次,每次五片。
  4.手術修補,上述方法失敗時可作肌腱吻合術手術,對指伸肌腱在近側指間關節斷裂時,須爭取早期手術修復斷腱。

腕關節軟骨盤破裂

  本病過去被看作為一般的腕部傷筋,實際上這是軟骨損傷,在預後上也與一般扭傷有區別,故作專題介紹。

  【病因病理】腕關節軟骨盤為一等腰三角形的纖維軟骨組織,三角尖端附著於尺骨莖突的基底部,底部附著於橈骨遠端關節面的尺側緣,在掌面與背面均與腕關節囊相連,因而把尺橈下關節與橈腕關節隔開為兩個關節腔。三角軟骨的生理功能是限制前臂過度的旋轉活動,當損傷外力是在手部固定情況下,使前臂過度旋轉而使下尺橈關節出現異常活動時,如旋轉力過大則引起三角纖維軟骨破裂。可單純發生,也可併發於橈骨下端骨折與下尺橈關節脫位。腕部損傷時,若發生了橈骨遠端的撕脫或尺骨莖突的基底撕脫,這種損傷反而可避免軟骨盤的損傷(圖8-24)。
  【臨床表現】大多數病者均有明顯外傷史,主要是腕關節於背伸或掌屈的情況下扭捩受傷。初期可有不同程度的腫脹,腫脹多局限於尺骨莖突背側隆起處。患者自覺腕部疼痛與無力感,並有握力減退。疼痛以尺側疼痛最為突出,旋前或旋後時可有疼痛,背屈支撐時亦可有疼痛感。幾乎所有患者在下尺橈關節背側或掌側有明顯壓痛,軟骨盤擠壓試驗全部均陽性(用力將手腕極度的掌屈,旋前,尺側偏並加上擠壓旋轉的力量)。部分患者下尺橈關節鬆弛,尺骨頭較正常隆起,容易前後推動有鬆動感。

  本病與舟狀骨骨折和月骨無菌性壞死的鑑別,前者壓痛局限於橈側的鼻煙窩而不在尺側;後者壓痛在腕部背側正中。與腕尺側副韌帶損傷及腱鞘炎的鑑別,前者損傷時腕橈側偏可加劇疼痛,尺偏不痛;後者壓痛在相應的腱鞘上。

  【治療】
  1.局部有輕度腫脹、疼痛、活動障礙時,可以外用消瘀止痛膏(26),每3∼4天換一次;內服治傷消瘀丸等。
  2.腫退後,在殘留疼痛及功能障礙的情況下,可外敷溫經通絡膏(3O);內服續斷補筋片(90)及猴骨粉一錢,分吞。
  3.同時可配合四肢損傷洗方(58)熏洗,並搽擦舒筋藥水(49)、紅靈酒(50)等。
  4.水針療法:
  (1)醋酸氧化可的松12.5毫克加2%普魯卡因2毫升,作局部注射,每5∼7天一次,連續3∼4次。局部症狀較重者可予以局部固定。

  注射方法:注射時手掌向下,手平放於台上,針頭自尺骨莖突尖端處與前臂縱軸垂直,並向橈側成45度刺入腕關節,注入藥液時無明顯阻力,即說明注射部位是正確的;注射後局部會有酸脹痛的反應,24∼36小時後症狀滅輕。

  (2)75%複方當歸注射液2毫升加2%普魯卡因1毫升,作局部注射,每三天注射一次,注射方法同上。

  如經上述療法無效者,可考慮手術治療。

腕管綜合症

  腕管綜合症又稱腕管症候群,是指正中神經在腕管內受到壓迫所引起的手指麻木等神經症狀,臨床上並不少見,但往往在診斷上被疏忽,致被遺漏而沒有及時治療。
    
  【病因病理】腕關節掌側橫行韌帶與腕骨連接形成一“腕管”,就像一座拱橋,它的背面由腕骨構成,掌面由堅韌的腕橫韌帶構成;腕管內除有正中神經通過外,還有9根肌腱通過。在正常情況下,屈指淺肌腱在腕管內滑動,因腕管有一定的容積,不會妨礙正中神經。當屈指肌腱發生炎性變化時,腱鞘結構增生,體積增大,在腕管內就會壓迫正中神經而發生神經刺激症狀(圖8-25)。
  【臨床表現】初期時,患者主訴手指麻木和刺痛。睡後也常因這種麻木刺痛而驚醒;但是當揮動患手後,手指麻木刺痛即可解除。

  麻木等症狀主要在食指,其次是中指、拇指和無名指,小指不被累及。針刺這些手指時,多數是刺痛減退或指端感覺消失,但掌部刺痛都存在。

  多數病例,可通過屈腕試驗使症狀再發,用手指壓迫腕部時有疼痛,以手指或叩診錘叩打腕部屈面正中時,也可引起向食、中指放射的刺痛。

  少數患者的手指有疼痛,有時會有一種燒灼性痛,就像火燒著皮膚一樣的疼痛。  
  後期患者出現大魚際肌(拇展短肌,拇對掌肌)萎縮、麻痹及肌力減弱,或拇指、食指及環指之橈側一半的感覺消失;拇指處於手掌的一側,不能當側外展(即拇指不能與掌面垂直)。肌萎縮程度常與病程長短有密切關係,一般病程在四個月以後即可逐步出現。

  以止血帶阻斷手臂血循環,可使症狀重新出現並加劇。

  【治療】 
  1.改變手的勞動姿勢。當發現手指麻木時可改變手的勞動姿勢,如能解除麻木,即按新姿勢勞動。
  2.溫經通絡藥膏(30)外敷,如紙板固定腕部2週。
  3.結合四肢損傷洗方(50)熏洗患處,每天二次,每次30分鐘,並結合舒筋藥水(49)、紅靈酒(50)搽擦。內服壯筋去風片(115),每服五片,日服三次;或中藥湯劑:川桂枝三錢,當歸四錢,赤芍五錢,紅花二錢,地龍四錢,黃蓍四錢。     4.針刺。
  5.水針療法。 
  (1)醋酸氫化可的松12.5毫克加2%普魯卡因1毫升,注於腕管內(相當於患側大陵穴)(圖8-26),5∼7天一次,約3∼4次。
  (2)75%複方當歸注射液4毫升加2%普魯卡因2毫升,注入腕管內,隔日一次,10次為一療程。
  6.手術治療的手術指徵:
  (1)非手術療法治療無效。
  (2)手指針刺時痛覺消失。
  (3)魚際肌有明顯萎縮,或拇指不能掌側外展。 
  (4)有劇烈疼痛。

  常用的手術是將腕橫韌帶縱行切斷。根據病情,同時可作神經減壓術,多數患者在術後數天症狀即解除或顯著減輕(圖8-27)。
附:腕關節與手的檢查法

  (一)一般檢查(望觸診) 遇見典型的爪狀手,說明有尺神經損傷。典型腕下垂,說明橈神經損傷。典型的平手就是正中神經損傷的表現。銀叉狀畸形,可判斷有橈骨下端骨折存在。橈骨莖突處腫脹、壓痛、疼痛,拇指不敢外展,內收尺偏疼痛說明有橈骨莖突狹窄性肌腱鞘炎的可能。

  伸拇長短肌腱之間有局限性水腫,腕向尺側傾斜,壓迫舟骨背面,有較明顯疼痛時,應疑為舟狀骨骨折。

  使患者握拳,手背向檢查者,兩手作對比。如發現患側第三掌骨典型縮短,畸形,且腕關節向各方活動時有疼痛,壓迫大小魚際近側端有壓痛,或與對側比較發現該處 較飽滿時,應疑為月骨骨折脫位(見圖7-14)。

  近側指間關節的炎症多為骨關節炎。近側指間關節或掌指關節腫脹、疼痛或有畸形產生,多為類風濕性關節炎。單個或多個手指或掌骨骨幹隆起,小兒多為結核病,年長者軟骨瘤的可能性較大。

  (二)機能檢查 正常腕關節向尺側傾斜15度角,以中立位可背屈35∼60度角,掌屈50度角,尺側偏斜約35度角,橈側偏25度角,掌指關節伸約25度角,屈約60度角。

   測量指間關節運動時,如為腕下垂姿勢,伸指肌被動緊張,可出現指關節假性伸直。但如腕背屈,可使不能主動屈曲約指間關節屈曲,因而應使保持腕中立位;注意掌指或指間關節有無過度屈曲或伸直,以及側方運動。



 
 
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